Ендоскопската дискектомия е минимално инвазивен перкутанен метод за лечение на херния, която се е превърнала в референция, поради нейната ефективност и безопасност. Тази "деликатна" процедура помага да се елиминират много патологии на м / н дискове, да се спаси пациентът от хронична болка в гърба. Техниката е ефективна и при спинална стеноза. Ядрено-магнитен резонанс или нуклеография се използват за диагностициране преди употреба.

С помощта на тази техника е възможно да се елиминира издатината за почти всички междупрешленни дискове на лумбалната област без увреждане на лигаментите и мускулните влакна. Вместо отваряне на гръбначния стълб по класическия отворен начин, тесен ендоскоп (7 мм. В диаметър) преминава през естествени празнини в прешлените.

Първоначално повреденият м / п диск изстисква нервните влакна и причинява неврологични симптоми. По време на операцията се поставя ендоскоп към диска и излишният материал от m / n диска се отстранява със специални микрохирургически инструменти. В резултат на това нервните окончания се освобождават и болката изчезва.

Удобства

Има различни видове, по-точно методи на реализация, ендоскопска дискектомия. Помислете за характеристиките на изпълнението, които влияят на ефективността на операцията.

Първата разлика е в метода на обобщаване на ендоскопа: методът е често срещан, когато се вкарва отзад, а нервните корени трябва да се изместят и тъканта, която обгражда гръбначния канал, е частично засегната. При този подход рискът от увреждане на нервните влакна се увеличава и операцията изисква обща анестезия.

При друг метод ендоскопът се захранва от страната, а не от гърба, заобикаля нервните окончания и лигавицата на гръбначния канал. Можете да ограничите локалната анестезия, което значително намалява възстановяването след процедурата. Също така, този метод позволява повторни операции, тъй като тъканите, върху които остава белегът от предишната намеса, не са засегнати.

Курс на работа

При ендоскопска хирургия на гръбначния стълб пациентът лежи на една страна. След дезинфекция на кожата и изчисляване на хирургичния подход, в зоната, където ще се извърши операцията, се поставя игла. Използването на рентгенови лъчи ви позволява да контролирате процеса. Иглата действа като ръководство за ендоскопа, чрез нея се поставя на правилното място, след което се отстранява. След това чрез ендоскоп се прилагат специални хирургически инструменти за премахване на излишния м / п диск. В някои случаи вместо механично отстраняване се използва лазерна декомпресия, но това има по-малко значение за резултата от операцията, отколкото за избора на метод за сумиране на ендоскопа.

Ходът на процедурата се визуализира на монитора посредством микрокамера, инсталирана в ендоскопа. След отстраняване на излишъка, субстанцията на m / n диска претърпява свиване с помощта на специален лазер, докато запълва свободното пространство на m / n диска, образуван в предишната стъпка. В някои случаи, химически активен ензим се използва допълнително за компресиране на междупрешленните дискове (пулпално ядро), което позволява декомпресия и стимулира заздравяването на диска. За да се ускори този процес, се правят малки дупки в равнината, където м / н дискът влиза в контакт с прешлените, което създава приток на стволови клетки за пресъздаване на тъканите.

Тъй като ендоскопската дискектомия се извършва без продължителна открита интервенция, методът се счита за безопасен. Усложненията, болката и белезите остават изключително редки. В повечето случаи пациентът може да напусне клиниката на следващия ден.

предимства

По правило болката изчезва веднага след лечението, можете да се върнете на крака в рамките на два часа. Пациентите обикновено се освобождават на същия ден или на следващия след операцията. Може би бързото връщане към професионалните дейности или към спорта.

След операцията пациентът се преглежда и консултира с участието на физиотерапевт. По правило възстановителната физиотерапия започва седмица след операцията. В началото се препоръчва да се носи специален калъф, който поддържа гърба. Колоездене и плуване са възможни след 2 седмици. Върнете се към активните спортове след 4-6 седмици.

Според статистиката за 2009-2010. По време на ендоскопската дискектомия в Германия делът на успешните операции надхвърля 95%.

Ендоскопско отстраняване на гръбнака

С ендоскопско отстраняване на херния между гръбначния стълб се разбира манипулация на „отпадналия” фрагмент на диска без разрези. Такава минимална хирургична намеса през кожата с минимален разрушителен ефект се извършва целенасочено за премахване на дисковата тъкан, която е частично изместена отвъд нормалната област между прешлените. Съвременен и ефективен метод за оказване на медицинска помощ за това заболяване.

Класификация на херниеви образувания

Според формите на проявление на образуване на херния на диска, има три етапа: изпъкване, екструзия и секвестрация. Те се образуват на гръбначния стълб, в зависимост от степента на изместване и промени в резултат на нарушения на кръвния поток в дадена област и редица фактори (например, остеохондроза). В резултат на това има липса на хранене и поток на течност към тъканите, а след това и появата на малки пукнатини.

издатина

Наблюдава се в случаите, когато дискът "изпъкне", причинява болка в околността, поради компресия на нервните основи и е придружен от болезнени усещания (съдове, връзки, мускулни тъкани). В този случай максималното разстояние в която и да е равнина отвъд края на диска е по-малко, отколкото между краищата му.

пресоване

Явлението екструзивна природа се наблюдава много по-рядко с „изпъкналост” заедно с нарушение в краищата на дисковия материал, когато вътрешната част (сърцевина) изпадне, задържана само от надлъжната връзка с гръбначния стълб. Най-опасно е наличието на екструзия в лумбалната област, което често води до болка в седалищния нерв.

секвестиране

В случая, когато непрекъснатата връзка с дисковата тъкан на изместения материал е напълно изгубена, се проявява формата на заболяването - секвестру.

Симптоми на херния

Проявлението на наличието на нарушения в дисковите тъкани или образуването на херния в гръбначния стълб най-често е придружено от редица фактори. Те са:

• Явна болка, която може да бъде изразена като счупване, сърбеж, парене или метене. Първоначалното им проявление може да бъде концентрирано в лумбалната област, бедрата или тазобедрената става. Впоследствие да се прилага в бедрената част или глезена.
• Нарушено усещане за чувствителни усещания в краката.
• Прояви на слабост в крайниците.
• Разрушаване на таза и неговите органи (признаци на необичайна екскреция на урината с забавяне, сексуална дисфункция).

диагностика

Магнитно-резонансната картина (МРТ) е доста сложна, но неопасна и ефективна методична процедура с диагностична цел. Въпреки това, тя по никакъв начин не е свързана с използването на йонизиращи лъчения или радиоактивни ефекти на вещества. В комбинация с радиочестотните импулси се прилагат само свойствата на магнитното поле.

Този метод ви позволява да изследвате пациента в тунелообразното отделение на скенера. Днес тя се счита за най-ефективния диагностичен метод за откриване на прогресивни хронични аномалии в гръбначния стълб и херниите на междупрешленните дискове в специални случаи.

Предимството на такова изследване е да се проведе най-финото подробно изследване на структурата на меките тъкани и дисковете, включително наличието на разкъсване на пръстеновидната му структура, нервните основи и субстанцията на гръбначния мозък. Визуалното възприемане от страна на лекарите на засегнатите зони напълно изключва двусмислията в лечението на много проблеми в гръбначния стълб.

В зависимост от необходимостта може да се извърши:

• SCT миелография;
• За да направите преглед и функционална рентгенова снимка;
• Проведете точна оценка на състоянието на мускулната тъкан и нервните основи, които са най-близо до увреждането;
• Временно изключване от пълното рефлексно болково състояние на една връзка; правят дискография на провокативна основа.

Хирургично лечение

Такова лечение се предписва за диагностициране на болкови симптоми, които се появяват при изстискване за три или четири седмици. Той се използва и в случай на увеличаване на признаците на слабост, изваждане, независимо от продължителността на болестта. Ако се открие нарушение в тазовия участък, веднага се провежда операция.

Днес най-известните са повечето методи, които са свързани с въвеждането на вещество в коремната област на човешкото тяло. Това е интрамускулно или интравенозно. В същото време, ефектът от хирургичната интервенция в случай на дегенерации във вертебралните херниални формации се усеща много по-бързо и се постига регресия на болката.

Най-доброкачествените от съществуващите методи, които ви позволяват напълно да извършите отстраняването на нова формация без усложнения в междупрешленния диск на долната част на гърба - това е ендоскопско отстраняване на херния на гръбначния стълб. Нарича се „перкутанно“.

Операцията се осъществява с помощта на сложен инструмент, основните елементи на който са комбинация от прецизна оптика и работен канал. За ефективна и ефикасна работа е достатъчен ендоскоп с диаметър само 7 мм.

Интервертебралната неоплазма се отстранява през канала, където връзката между гръбначния мозък преминава през нервната основа. Електро-оптичното устройство управлява движението на иглата както извън канала, така и по-късно по него. След това ендоскопната тръба се поставя и дискът и секвестрацията се отстраняват частично, което притиска нервната основа и причинява болка. Това допълнително позволява на междупрешленния диск да изпълнява правилно амортизационните функции. И поради изчезването на неврологичния синдром на корена изчезват остри болки.

Технически, такава намеса е напълно различна от тези методи, когато част или целият цял ​​гръбначен диск е отстранен, включително образуване на херния. Той причинява компресия на гръбначния стълб и, като резултат, връзката (сплайсинг) на съседните прешлени тъкани.

Когато се извършва ендоскопска хирургия, за да се отстрани херния на гръбначния стълб, самото последствие от оперативно нараняване е минимално намалено. В същото време, контактът между твърдото образуване в мембраната на клетките на гръбначния мозък и периоста на гръбначния стълб, който съдържа тъканните съединения на венозния сплит, е напълно изключен.

Няма нежелани следоперативни белези и болки. Използваният метод за достъп елиминира увреждането на дългите и късите сегментални мускули на гръбната част на тялото. Не се наблюдава костна резекция, която допринася за стабилността на оперираната зона.

Козметично, ефектът в края на операцията е много по-добър от всеки друг традиционен хирургичен разрез след терапевтични процедури.

За правилното преминаване се извършва рентгенов контрол на позициите на хирургическите инструменти на всеки етап от образуването на междупрешленните клетки. А коректността на манипулационните движения се проследява от ендоскопа.

Кръгова издатина на диска, какво е това?

Какво е фораминална херния?

Каква е разликата между протрузия и херния на междупрешленните дискове?

Как да направите инжекции за херния на лумбалния отдел на гръбначния стълб?

Интервертебрална херния: методи и процедури, показания, рехабилитация след

Интервертебралната херния е патология, при която изпъкването на пулпното ядро ​​на междупрешленния диск възниква през пукнатини в неговия влакнест пръстен. Издатината се появява, като правило, в гърба и страни, което води до изстискване на нервните корени или гръбначния мозък с развитието на персистиращи неврологични симптоми: болка, двигателни нарушения, чувствителност, проблеми с функцията на дефекация и уриниране.

Интервертебралната херния се появява в повечето случаи в лумбалния отдел на гръбначния стълб, по-рядко в шийката на матката и изключително рядко в гръдния кош.

Интервертебралната херния е често срещано явление, често често асимптоматично. Съществуват и много методи за нехирургично лечение на дискова херния (което, разбира се, не елиминира херния, а по-скоро ефективно и облекчава симптомите за дълго време).

Смята се, че само в 10% от случаите на интервертебрална херния е предложена операция. Спиналната хирургия винаги е голям риск и малко гаранции. Гръбначният стълб е сложна структура, всеки морфологичен компонент в него е много важен, а отстраняването на диска естествено нарушава биомеханиката и основните функции на гръбначния стълб.

Следователно, в случая на тази патология, една операция се предлага само когато няма други методи, които да елиминират симптомите, които измъчват пациента. Нещо повече, между лекарите все още няма консенсус за индикациите за такава операция.

В какви случаи се предлага хирургично отстраняване на междупрешленната херния?

В момента се смята, че размерът на хернията не влияе на избора на метод на лечение, това е само допълнителен фактор при вземането на решение за операцията (колкото по-голяма е херната при наличие на симптоми, толкова повече хирурзи са склонни към хирургично лечение).

Основните индикации за отстраняване на гръбначните прешлени са тежестта на клиничните симптоми.

• В случай на дисфункция на тазовите органи (инконтиненция или задържане на урина и фекалии). Това са симптоми на компресия на опашната опашка на гръбначния мозък, операцията в този случай се провежда спешно.
• Тежка болка, която не е податлива на облекчение за 1,5-2 месеца, понякога изискваща употребата на наркотични аналгетици.
• Болка, нарастваща по интензивност, въпреки консервативното лечение.
• Мускулна слабост, нарушено движение в единия или двата крака.
• Секвенирана дискова херния (т.е. пълна загуба на фрагмент на диска или пулпално ядро). В този случай операцията се предлага дори и при не много силно изразени симптоми.

Видове операции при гръбначни хернии

1. Discectomy.
2. Microdiskectomy.
3. Ендоскопска дискектомия.
4. Перкутанна дискектомия (нуклеопластика).

Открита класическа дисектомия се извършва под обща анестезия. Разрезът на кожата над засегнатия участък на гръбначния стълб е най-малко 7–9 см. Мускулите са широко отстранени, жълтият лигамент, покриващ гръбначния стълб, е изсечен. За по-добър достъп се извършва ламинектомия - отстраняване на част от гръбначния арк.

В допълнение към отстраняването на диска се извършва частично изрязване на процесите на прешлените. На мястото на отстранения диск се развива фиксирано съединително тъканно съединение на прешлените.

Понякога, за да се стабилизира прешлените, се поставя имплант на мястото на отстранения диск (изкуствен титан или кост, взети от илиачния гребен на пациента). Със същата цел, с нестабилността на гръбначния участък, е възможно да се свържат няколко прешлени с метални пластини.

Отворената дисектомия трае около 2 часа, след което пациентът е принуден да лежи по гръб за един ден. Заседанието не е разрешено за 3 седмици.

Отворената дискектомия е доста травматична операция, която изисква дълъг период на възстановяване и рехабилитация. В момента рядко се използва.

Въпреки това, в някои случаи това е единственият метод на лечение (при големи хернии, поглъщане на диска, стесняване на канала на гръбначния мозък и някои други усложнения). Смята се също, че отворената дискектомия е най-надеждният метод и дава най-малкото количество рецидиви. В допълнение, този метод не изисква скъпо оборудване и може да се извършва във всеки неврохирургичен отдел.

Microdiskectomy. Това е по-малко травматична операция, извършвана с помощта на специални микрохирургически инструменти под ултразвук или рентгенов контрол. Хирургическият разрез в този случай е малък -3–4 см. Мускулите се отстраняват внимателно, малка част от жълтата връзка се „ухапва”, след което херния или част от диска се отстранява директно.

При този метод на работа почти всички междупрешленни стави, мускули и връзки остават непокътнати, така че вертебралната биомеханика почти не е нарушена.

Ендоскопска дискектомия. Всички етапи и принципи на работа са еднакви. Разликата е, че операцията се извършва чрез още по-малък разрез (1,5-2 cm), като се използва специално ендоскопско устройство. Хирургът извършва всички манипулации под визуалния контрол на монитора.

Минимално инвазивната дисектомия има много предимства:

• Операцията може да се извърши при епидурална или дори локална анестезия.
• Не се изисква продължителна почивка на легло и продължителна рехабилитация.
• Продължителността на стационарното лечение е 3-5 дни. В някои клиники операцията се извършва амбулаторно.
• Възможността за работа се възстановява след 2 седмици.

Перкутанна дискектомия (нуклеопласт) се извършва с малки хернии, без да се нарушава фиброзния пръстен (при 10-15% от всички хернии). Извършва се амбулаторно под местна анестезия. Под контрола на рентгенови лъчи в центъра на диска се вкарва специална канюла, през която електродът с лазерно лъчение или студената плазма се подава към сърцевината. Те унищожават част от пулпното ядро, намалявайки размера на хернията и намалявайки налягането вътре в диска.

Видео: Лумбална дискектомия и фиксация на гръбначния стълб L4-S1

Подготовка за хирургия на междупрешленните хернии

За да се установи диагноза на междупрешленната херния, да се определи нейният точен размер и метод на локализация се използва ЯМР на гръбначния стълб.

Непосредствено преди операцията пациентът се изследва:

1. Общ кръвен тест.
2. изследване на урината
3. Коагулация.
4. Биохимичен анализ.
5. Рентгенография на белите дробове.
6. Изследване на маркери на инфекциозни заболявания.
7. Преглед от терапевт.

Операцията е противопоказана при:

• Остри инфекциозни заболявания.
• Декомпенсирани хронични заболявания.
• Бременност.
• Нарушаване на системата за кръвосъсирване.

Осем часа преди операцията е забранено да се яде или пие.

Постоперативен период

След открита дискектомия се предписва стриктна почивка на легло за поне 24 часа. След един ден дренажът се отстранява. Ако е необходимо, се предписват болкоуспокояващи и антибиотици.

В рамките на 3 седмици не е позволено да седят, да се наведат, да вдигат тежести. Препоръчва се да отидете в специален лумбален корсет.

След микрохирургични операции човек може да стане след няколко часа, след няколко дни пациентът се връща към нормални физически дейности. Въпреки това, вдигането на тежести и огъването на гръбначния стълб се препоръчва да бъде ограничено до 4-6 седмици. За същия период се препоръчва почивка при шофиране. Жените не се препоръчват да забременеят в рамките на шест месеца след операцията.

Възможни усложнения след операцията:

1. Кървене.
2. Инфекция на раната и гръбначните обвивки.
3. Увреждане на гръбначните мембрани с изтичане на цереброспиналната течност.
4. Увреждане на нервния корен или гръбначния мозък.
5. Рецидивираща херния на междупрешленния диск.

За съжаление, според статистиката, операцията е ефективна само в 80-85% от случаите. Причините за повторение на болката след операцията могат да бъдат много различни:

• Непълно отстраняване на херния с микрохирургична техника.
• Появата на херния в друг диск се дължи на увеличеното му натоварване след отстраняване на следващия.
• Причината за болката първоначално не е била в дискова херния.

Да се ​​направи или да не се прави операция за дискова херния?

В случай на остра картина на компресия на нервните корени или на гръбначния мозък, този въпрос обикновено не си струва. В този случай операцията трябва да се извърши възможно най-рано, за да се избегнат необратими промени.

Съмненията могат да възникнат при пациент със синдром на продължителна болка. Разбира се, една операция е риск и крайна мярка. По-голямата част от пациентите се страхуват от операцията и се опитват да я забавят възможно най-дълго.

С херния диск с постоянна болка, трябва да започнете консервативна терапия. В 80% от случаите болката изчезва. Но лечението трябва да се извършва под ръководството на опитен квалифициран лекар, за предпочитане вертебролог, като се избягват всякакви "шарлатански" методи.

Ако са проведени няколко курса на лечение, са изминали 1,5-2 месеца, а болката не изчезва - препоръчва се операция.

Какво е важно да се знае на етапа на вземане на решение за съгласие или несъгласие по него?

1. Няма ясни единни критерии за показания за отстраняване на херния чрез операция. Това означава, че основният критерий ще бъде субективното възприемане на болката от всеки пациент ("можете да понесете болката - носете го, не можете - да работите").
2. По-добре е да се консултирате с няколко лекари, за предпочитане от различни клинични училища. Когато обобщаваме техните мнения, ние стигаме до нашето собствено решение.
3. Ако има симптоми на компресия на нервните корени (мускулна слабост, скованост), решението трябва да се вземе в рамките на 6 месеца. Смята се, че след този период операцията няма да реши тези проблеми.
4. Ако има съмнения относно цената на операцията, трябва да приемете факта, че цената на дългосрочното консервативно лечение може да надхвърли значително цената на операцията.
5. Много е важно да се намерят ревюта в интернет за тези хора, които вече са имали тази операция, по-добре е да говорят с тях в лична кореспонденция. Като цяло, прегледите на пациенти, претърпели интервертебрална херния са положителни. Всъщност в 80-90% от случаите тази операция е наистина ефективна.

Най-добрите прегледи за минимално инвазивни методи са микродискектомия, ендоскопска дискектомия или отстраняване на лазерна херния. Такава операция върху гръбначния стълб се оказва нездравословна и не толкова страшна, колкото изглеждаше. Болките изчезват в рамките на няколко дни, няма нужда да се спазва почивката на леглото, само някои ограничения са необходими за натоварването на гръбначния стълб.

Инвалидност след дискектомия

Смята се, че след операция на гръбначния стълб човек става инвалид. Не е така. В края на краищата, операцията за премахване на херния на диск в повечето случаи изпълнява целта си - да излекува човек и да го върне към нормален товар.

Болничният лист след отстраняването на хернията се удължава до 1.5-2 месеца. С благоприятен ход на пациента се връща на работа.

Ако работата е свързана с тежък физически труд (повдигане на тежести, работа с лопата, монотонна флексия-удължаване на гърба), на такива пациенти може да се даде списък с увреждания до 4 месеца, или чрез комисионна VC се издава удостоверение за лека работа.

Пациентът се насочва към комисията за назначаване на инвалидност само ако няма ефект от операцията: докато болният синдром продължава, неврологична дисфункция.

Разходи за експлоатация

Дискектомията може да се извърши безплатно в рамките на OMS политиката във всеки неврохирургичен отдел. Ако желаете, можете да работите в частна клиника, като изберете лекар, съгласявайки се с метода на работа. Цената на операциите за премахване на херния в различни клиники варира от 30 до 120 хиляди рубли.

Каква е ефективността на дискектомията?

Дискектомията е хирургия на гръбначния стълб, извършвана за отстраняване на междупрешленния диск или част от него. При отстраняване на част от междупрешленния диск често се появява рецидив на заболяването (херния), поради което около 90% от всички операции извършват пълното отстраняване.

След операцията на пациента се предписва дълъг курс на рехабилитация, насочен към възстановяване на функциите на гръбначния стълб и предотвратяване на следоперативните усложнения.

Показания за хирургическа намеса: за кои заболявания се прилага?

Съществуват строги медицински показания за дискектомия, обикновено свързани с влошаване, прогресиране или усложнение на основното заболяване на пациента.

Почти винаги дискектомията се предписва само след опит за консервативна терапия.

Показания за дискектомия:

1. Липсата на адекватна ефикасност след терапия с лекарства или физиотерапия (резултатите се считат за отрицателни, ако ефикасността не се наблюдава в рамките на два месеца).
2. Увеличаване на болката в частта на гърба, където е локализиран патологичният процес.
3. Силна компресия (изстискване) на гръбначния мозък или на неговите процеси.
4. Развитието на неврологични нарушения на фона на компресия на нервните клони (корени) на гръбначния мозък.
5. Увеличаване на размера на междупрешленната херния.
6. Появата на тежка стеноза (контракция) на гръбначния канал.
7. Прогресивна херния в лумбалния отдел на гръбначния стълб (причината за операцията е заплахата от частична или пълна парализа на долните крайници на фона на хернията).

Противопоказания

Въпреки факта, че най-често дискетомията се извършва в прекалено нежен режим (микрохирургичен или по-точно ендоскопски тип операция), има доста противопоказания.

Противопоказания за класическа (травматична) дискектомия са:

• нарушения на кървенето при пациент;
• сърдечни дефекти или недостатъчност, клапни поражения на сърцето (включително след инфекция);
• бременност;
• остри или хронични заболявания на дихателната система;
• различни остри инфекциозни заболявания (включително такива прости като FLU или ARVI);
• захарен диабет от всякакъв тип;
• наличието на херния в лумбалната област, възникваща с поражението на двигателните функции в долните крайници;
• успеха и ефективността на консервативното лечение (докато подобно лечение помага - операцията не се извършва!).

В случай на ендоскопски (микрохирургичен) тип дискектомия трябва да се имат предвид още няколко противопоказания, а именно:

• твърде голяма междинна херния;
• наличие на стесняване на гръбначния канал;
• скорошна хирургия на гръбначния стълб.

Видове дисектомия

В момента има три основни вида дискектомия, а именно:

1. Дискектомия с ламинектомия.
2. Микродискектомия или микрохирургична дискектомия.
3. Ендоскопска микродискектомия.

Дисектомия на ламинектомия се извършва под обща анестезия. Интервенцията се извършва чрез разрез на кожата, направен в средата на гърба (в областта на гърба, където се намира херния на диска). За по-успешна и лесна операция често се извършва частично или пълно отстраняване на гръбначния стълб (фенестрация).

След процедурата пациентът е все още в клиниката за 7-14 дни. Приемането на пациента до минималните физически дейности - след 6 седмици, до пълна физическа работа - след 12 седмици.

Микрохирургичната дискектомия е най-популярният и безопасен метод за хирургично лечение на дискова херния с наличието на усложнения (компресия на корените или гръбначния мозък). Операцията се извършва под обща анестезия. Достъпът до хернията се осъществява чрез кожен разрез в областта на патологичния процес.

Пациентът се изписва от клиниката след 1-5 дни. За два месеца е забранено вдигането на големи тежести (повече от 2,5 килограма), носенето на корсет за този период се препоръчва. Нефизичният труд е разрешен 2 седмици след операцията, а физическият труд - след 4 седмици.

Ендоскопската микродискектомия се извършва под местна анестезия. Достъпът до хернията се постига чрез малък разрез (само няколко милиметра), в който се поставя сонда от 4 mm. Визуализацията на достъпа до хернията и последващото й отстраняване се случва на екрана на монитора.

Пациентът след отписване на процедурата след 1-3 дни, нефизичната работа се разрешава на следващия ден след операцията. Пълно упражнение е разрешено след 6 седмици от операцията.

Описание на процедурата

Независимо от факта, че дисектомията се извършва по различни начини, те се обединяват от един общ принцип: чрез разрез в кожата на мястото на патологичния процес, хирургът получава достъп до херния, с която впоследствие манипулира.

Класическата дискектомия е най-травматична. При този тип операции се прави голям разрез върху кожата, а самата процедура за лечение е повече от травматична. Поради тази причина след класическа дисектомия рехабилитацията на пациента отнема до шест месеца.

По време на микрохирургичните операции, разрезите по кожата са много по-малки, а манипулацията със засегнатата част на гръбначния стълб се осъществява в сравнително доброкачествен режим, което обяснява краткия постоперативен период на рехабилитация.

Не бива обаче да се мисли, че минимално инвазивната (слабо въздействаща) операция гарантира отсъствието на усложнения. В действителност, усложнения, дори много сериозни (например, парализа на долните крайници), се появяват дори след ендоскопска дискектомия.

Но въпреки това, при класическата дисектомия има повече шансове за усложнения, затова, ако е възможно, трябва да се извърши съвременна микрохирургична дисектомия.

Рискове и възможни усложнения

Както беше споменато по-рано, след дискектомия, дори в най-доброкачествен режим, могат да се развият усложнения. Адекватният постоперативен курс на рехабилитация намалява броя на усложненията, но е невъзможно напълно да се изключи възможността за тяхното възникване.

Най-често след дискектомия такива усложнения се развиват:

1. Рецидив на заболяването (рецидивираща интервертебрална херния).
2. Образуването на тромбоза (най-често в долните крайници на нивото на пищяла с относително рядък скален съсирек и развитие на белодробна емболия).
3. Кървене (в някои случаи масивна, животозастрашаваща).
4. Пълна или по-често частична загуба на усещане в долните крайници или определени части на кожата (обикновено на гърба).
5. Развитието на възпалителния процес в гръбначния мозък.
6. Различни неврологични нарушения, включително парестезия, нестабилна походка и т.н.

По-големият пациент и колкото повече отлага лечението на междупрешленните хернии - толкова по-големи са шансовете за развитие на следоперативните усложнения. Поради тази причина не се препоръчва да се отлага лечението на такива заболявания в продължение на няколко години.

Лумбална дискектомия (видео)

Рехабилитация след дискектомия

След дискектомия на пациента се предписва курс за рехабилитация, насочен към предотвратяване развитието на усложнения, стабилизиране на функциите на гръбначния стълб и оздравяване на тъканите след операцията.

Въпреки че съществуват общоприети норми за лека физическа активност на пациентите след операцията, специфичните периоди на ограничаване на физическата активност се обсъждат индивидуално с всеки пациент.

Като правило, първите два месеца са забранени да седят дълго и да участват във всякаква физическа активност. След началния период на рехабилитация, физическата активност е позволена, но минимална (например невъзможно е да се вдигат неща, които са по-тежки от 2,5 кг).

Възможните болки след операцията се оставят да спрат само след консултация с лекар и само с помощта на лекарства. Гимнастиката, физическото възпитание и различните упражнения за затопляне на гръбначния стълб са строго забранени, дори ако самият пациент не ги счита за тежък в неговата ситуация (например като цяло се чувства много добре).

Ендоскопска дискектомия за интервертебрална херния

а) Показания за перкутанна ендоскопска дискектомия. "Мека" дискова херния на лумбалния отдел на гръбначния стълб:
- "Идеалната" индикация за трансфораминална ендоскопска дискектомия се смята за екстрафорамична екстремална латерална херния на междупрешленния диск.
- Ако хирургът има достатъчно опит, техниката може да се използва за:
- Рецидивиращи хернии.
- Синовиални кисти.
- Дискова биопсия и дебридмент при дискотит.
- Фораминална стеноза.

б) Относителни противопоказания за перкутанна ендоскопска дискектомия:
- Синдром на хвощ.
- Коагулопатия.
- Спинална нестабилност.

в) Оборудване за перкутанна ендоскопска дискектомия:

1. Гръбначен ендоскоп. За първи път ендоскоп с работен канал е разработен през 1997 г. от Anthony Yeung, през март 1998 г., това устройство е одобрено за употреба от Американската администрация по храните и лекарствата. Наред с ендоскопа бяха създадени инструменти, чийто размер им позволяваше да преминат през ендоскопския работен канал. Ендоскопите за хирургия на гръбначния стълб имат извъносната структура и ви позволяват да „погледнете зад ъгъла или ръба” на хирургическото поле на дълбочина.

Ендоскопът има елиптично напречно сечение, което в кръговата работна канюла оставя място за свободно движение на течност, което се използва за напояване на хирургическото поле. Напоследък тези ендоскопи са претърпели модификации, които им позволяват да се използват с работни канюли с голям диаметър заедно с относително големи скоби, бита и ендоскопски борери.

2. Инструменти, използвани на етапа на достъп:
- Спинална игла / игла за достъп, 20G дълга 250 мм.
- Водещият щифт с диаметър 1,8 mm.
- Обтуратор / сондаж с тъп или заострен край за изваждане на нервните образувания и предотвратяване на тяхното увреждане.
- Работна шахта / канюла: куха цилиндрична тръба с външен диаметър 7/8 mm и дължина на работния участък 165 mm (с трансфоманен достъп) или 145 mm (с междинен достъп); Краят на канюлата може да бъде изкривен (за интервенции при интраканални хернии) или кръгли (екстрафинални и мигрирали хернии).

Механични инструменти:
- Дискектомични скоби 2.5 или 3.5 мм.
- Артикулиращи скоби.
- Сонда.
- Dissector.
- Инструменти за увеличаване на достъпа (за фораминопластика и костна резекция).
- Костни трепани и римери.
- Ендоскопски тренировки и борери.

- Гъвкавата радиочестотна биполярна сонда (Elliquence, Oceanside, NY) е нискотемпературен електрокоагулатор, който може да се използва като навигационна сонда, причинявайки минимални увреждания на околните тъкани и използван за хемостаза, мобилизация на тъканите и анулопластика.

- Лазери: за предпочитане е да се използва лазер с холмиев итрий-алуминий-гранат (Ho-YAG) - пулсиращ лазер с минимална степен на разсейване на топлината. Също така е за предпочитане да се използва светлинен проводник с 90 ° работна част, който дава възможност да се извърши доста точно обработка на тъканта в рамките на 360 ° около работната част.

Набор от инструменти за трансфорална ендоскопска хирургия на гръбначния стълб включва скоби,
ендоскопи, гръбначни игли, работещи канюли, набор от дитатори с различни диаметри, римери и водещи спици.

г) Полагане на пациента и подготовка на операционната зала за перкутанна ендоскопска дискектомия. За перкутанна ендоскопска дискектомия (JEPD) се използва рентгенова прозрачна операционна маса (масата на Джаксън), а за трансфораминална ендоскопска дискектомия (CEAP) пациентът се поставя в позиция на корема; В последния случай ние предпочитаме позицията от страната, защото в това положение е по-лесно да държите ендоскопа и дуралната торбичка се измества в обратна посока под действието на гравитацията.

Кървенето от епидуралните вени също е по-слабо изразено поради намаление на интраабдоминалното налягане. Хирургичното поле е ограничено със стерилно пране, така че долната част на краката и краката да остане непокрита и хирургът може да следи непрекъснато движенията им. C-дъгата се регулира и фиксира в положение, което позволява рентгеновата дифракция да бъде изпълнена във фронтални и странични проекции. Що се отнася до радиографията в директната проекция, проекцията на Фъргюсън е за предпочитане, когато и двете крайни плочи на съседните прешлени при нивото на интерес са успоредни една на друга. Асистент или хирургически техник отбелязва костните следи, използвани върху кожата, за да осъществят достъпа преди операцията.

Оперативното поле се третира, ограничава се със стерилно бельо и около операционната маса се инсталира необходимото за операцията оборудване. Хирургът трябва да има безпрепятствен достъп до мониторите на С-рамото и ендоскопа.

д) Анестезия за перкутанна ендоскопска дискектомия (CHEPD). За да се намали вероятността от ятрогенно увреждане на нервните образувания, ние предпочитаме да действаме под местна анестезия с интравенозно успокояване. В такива условия се поддържа постоянна и в реално време обратна връзка с пациента, който може да накара хирурга да разбере чувствата си, като корените на гръбначния мозък, поради натиска върху инструмента или тяхното оттегляне, за да предотврати хирурга да предотврати нежелани ефекти или преинсталиране на конкретен инструмент.

При съмнителни ситуации, пациентът може да бъде помолен да премести пръстите и краката си, което също ще гарантира, че точното местоположение на инструмента и предотвратяване на увреждане на гръбначния стълб. В допълнение, локална анестезия може да бъде за предпочитане при пациенти в напреднала възраст, чието присъствие в коморбидност може да направи нежелателно извършването на операция под обща анестезия.

Единственият източник на изразена болка по време на достъпа са кожата и влакнестият пръстен на диска. Кожата, пътя на въвеждане на иглата и влакнестият пръстен се инфилтрират с 1% разтвор на лидокаин. Използването на точно такава концентрация е за предпочитане, тъй като се характеризира с бързо начало на ефекта, селективно блокиране само на чувствителни влакна и отсъствие на влияние върху поведението на моторните импулси.

При трансфорален достъп е за предпочитане да се извърши трансфораминална блокада. При междинната CHEPD предпочитаме сакралната епидурална блокада, тъй като по този начин имаме достатъчно време за анестетика да има своя ефект.

Седация на лекарства в комбинация с опиоидни аналгетици се използва за успокояване на пациента, без да се изключва съзнанието, като се предпочита непрекъснатото вливане на разтвора и употребата на краткодействащи лекарства. Седация започва с назначаването на 3 mg (0,05 mg / kg) мидазолам интрамускулно един час преди операцията. Ако пациентът не забележи началото на сънливост, половината от посочената доза се повтаря вече в операционната зала. Като опиоиден аналгетик, ремифентанил е предпочитан поради късата му продължителност на действие (3-4 минути); администрирането на лекарството започва като постоянна инфузия в доза от 0.1 ug / kg на минута, дозата се намалява наполовина, след като хирургът премине инструмента през влакнестия пръстен, т.е. в края на най-болезнения етап от операцията.

А. Маркиране на траекторията на достъпа при предоперативното MR сканиране (синя стрелка).
Разстоянието до точката за достъп на кожата (червена стрелка) се измерва от средната линия (жълта стрелка).
Б. Измереното разстояние се отбелязва върху кожата на пациента - така се определя точката за достъп до диска за перкутанна ендоскопска лумбална дискектомия (PEAP). Местоположение на оборудването и обслужващия персонал.
Ендоскопните и С-раменните монитори се инсталират срещу хирурга, така че хирургът да може лесно да види и двата екрана. Анестезия за перкутанна ендоскопска лумбална дискектомия (CHEPD).

е) Техника за перкутанна ендоскопска дискектомия (CEAP):

1. Трансфораминално отстраняване на херния на перкутанна ендоскопска дискектомия (CEAP) с немигрирала дискова херния:

Етап 1. Въвеждане на иглата. След поставянето на пациента и анестезията, следващата важна стъпка в операцията е поставянето на игла. Точката на вкарване на иглата върху кожата се определя от аксиални томограми. В тези изображения траекторията на иглата е маркирана по такъв начин, че да се избегне падането на иглата в коремната кухина и в същото време, така че краят му да достигне целта си (дискова херния). Тези изображения измерват разстоянието от средната линия до самата точка на въвеждане на иглата, след което съответната точка се отбелязва върху кожата на пациента.

След определяне на точката на вмъкване на иглата, съответната област на кожата и подкожната тъкан се инфилтрират с 1% разтвор на лидокаин. В избрана точка в посока на антеромедията, игла 18G обикновено се поставя под ъгъл от 25 ° към хоризонталната (фронтална) равнина. Докато иглата напредва по пътя за достъп, те също се инфилтрират с 1% разтвор на лидокаин. Хирургът трябва непрекъснато да следи позицията на иглата в челните и страничните издатини, докато краят му достигне целта - задната повърхност на пръстена на диска: рентгенологично тази точка в директната проекция съответства на средната линия на педиката, а в страничната - задната повърхност на тялото на гръбначния стълб.

Преди да се пробие влакнестият пръстен, тъканите около него се инфилтрират с 2-3 мл 1% разтвор на лидокаин, което осигурява последващо безболезнено преминаване през обтураторния пръстен.

Етап 2. Хромодизография. Иглата се движи по-дълбоко в диска и се извършва хромо-дискография, за която в диска се инжектира 2–3 ml смес от рентгеноконтрастен препарат (Omnipack), индиго кармин и физиологичен разтвор в съотношение 2: 1: 2. Indigo Carmine е багрило с основни свойства, които селективно оцветяват дегенеративно модифицираната и кисела пулпна сърцевина, което опростява идентифицирането на фрагментите на дисковата херния на следващите етапи на интервенцията. Багрилото прониква от диска през дефектите на влакнестия пръстен в епидуралното пространство в същата посока като херния на диска.

Етап 3. Въвеждане на инструменти. Иглата се променя на водеща игла, по която обтураторът се поставя и задържа, докато достигне „прозореца“ във влакнестия пръстен на диска. След това обтураторът е ръчно или с чук, потопен в центъра на диска (в пряка проекция). Работната канюла е монтирана по продължение на обтуратора с въртеливи движения, като краят му трябва да бъде потопен в дебелината на влакнестия пръстен. Наклонената част на канюлата трябва да бъде насочена назад и надолу, което ще предпази корените, намиращи се в междупрешленните отвори. Ако пациентът започне да се оплаква от болка по време на поставянето на инструментите, канюлата се завърта с наклонена страна към гръбначния стълб и се завърта в положението, описано по-горе, след като влезе във влакнестия пръстен. Вместо обтуратор, в канюлата се вкарва ендоскоп.

Етап 4. Фрагментектомия. Преди започване на операцията хирургът трябва ясно да разбере за себе си анатомията на съществуващата дискова херния. Херния дискове могат да проникнат в гръбначния канал чрез дефекти на задната надлъжна връзка или без образуването на такива дефекти (субглотична херния). Дискът херния прилича на айсберг в това отношение: малък фрагмент от херния прониква през фиброзния пръстен и / или задния надлъжен лигамент ("върхът на айсберга"), но основната част е в гъстотата на влакнестия пръстен и под нея ("скрита под вода"), за декомпресия Зоната на анулотомия се разширява с Ho-YAG лазер или RF проба. Хирургът трябва да започне с образуването на работната кухина и да идентифицира зоната на разкъсване на влакнестия пръстен.

Както вече бе споменато, зоната на разкъсване на влакнестия пръстен се разширява, изпуснатият фрагмент на диска се улавя от щипката, изтегля се в работната кухина и се отстранява. Обикновено започва работа в междинните участъци, работната канюла постепенно се стяга до края на средната линия на педикъл. По този начин епидуралното пространство става видимо. Ако на този етап станат видими свободни фрагменти от дискова херния, те могат да бъдат отстранени. Възстановяването на свободната флотация на дуралния сак обикновено е показател за адекватно проведена декомпресия.

Перкутанна ендоскопска лумбална дискектомия (CHEPD) с мигрирала херния междухребетния диск. Още преди операцията хирургът трябва да оцени характера на херния на диска, за който са използвани сагитални МР сканирания в режим Т2. Независимо от мястото на дефекта на влакнестия пръстен, мигрират се херния, която се намира над или под нивото на крайните плочи на прешлените. Ефективността на перкутанна ендоскопска лумбална дискектомия (CHEPD) до голяма степен зависи от точността на местоположението на работната канюла, пътя на вмъкване на която ви позволява да видите и изпълните необходимата намеса директно върху мигриралия фрагмент на диска.

Хирургът трябва да преразгледа епидуралното пространство за присъствието на такива мигрирали фрагменти, обикновено използвайки кръгла канюла, която може също да бъде въведена първо в кухината на междупрешленния диск с последващо движение в епидуралното пространство или незабавно инсталирана в епидуралното пространство. Понякога при високи хернии или значителна миграция на свободен фрагмент не може да се извърши адекватна интервенция с описаната техника, в такива случаи може да се наложи да се използва формална пластика или дори отворена намеса. Тези въпроси ще бъдат разгледани по-долу.

ж) Техника на междинна перкутанна ендоскопска лумбална дискектомия (CEPD):

Етап 1. Хромодизография. За хромодискография се използва стандартен заден достъп до диска, който се извършва в позицията на пациента на корема (както при херния на аксиларния диск). След това, пациентът отново се обръща към страничната позиция (поради описаните по-горе причини предпочитаме страничната позиция). Границите L5 и S1 на прешлените са маркирани върху кожата, по-специално, отбелязани са горният край на S1 арката на прешлените и долният край на L5 прешлените, както и медиалната педикуларна линия S1 на прешлената при нивото на интерес.

Етап 2. Въвеждане на иглата. Както вече споменахме, съществуват два вида интраканални хернии на L5-S1 диска - аксиларни (най-често) и раменни. Дори преди операцията хирургът трябва да реши какъв тип херния има. Следващата важна точка, която не бива да се забравя, е изборът на посоката на вмъкване на иглата - трябва да е противоположна на посоката на херния на диска (например, когато хернията мигрира надолу, точката трябва да се постави по-високо и обратно).

Аксиларна херния. Точката на вмъкване на иглата върху кожата е разположена в средата на разстоянието между средната линия и линията на междинния педикъл и по-близо до горния ръб на дъгата S1. В страничната проекция иглата е поставена в посоката на условната точка, разположена непосредствено под горната затваряща плоча S1.

Раменна херния. Точката за вкарване на иглата тук е разположена над най-страничната част на чревната междина. Кожата в зоната на предвиденото въвеждане на иглата и подлежащата тъкан се инфилтрира с 1% разтвор на лидокаин. С постоянен флуороскопичен контрол иглата се държи в епидуралното пространство, докато моментът, в който иглата се появи, се чувства като изчезване на съпротивлението на тъканта към движението на иглата. Коректността на позицията на иглата се потвърждава чрез провеждане на епидурография с използване на рентгеноконтрастен препарат, след което се извършва епидурална блокада на 10 ml 1% разтвор на лидокаин. В случай на раменни хернии, иглата се вкарва директно в междупрешленния диск и се извършва хромодизография.

Етап 3. Въвеждане на инструменти. След изваждане на стилета от иглата, през нея се изтегля игла за водач. На мястото на въвеждане на спиците се прави разрез на кожата с дължина 0.7 cm, след което се образува работен канал с помощта на поредица от дитатори по спиците. Въвеждането на диаторите е необходимо да се контролира флуороскопски - те трябва да достигнат жълтата връзка. На следващия етап по динаторите е монтирана работна канюла и след това ендоскоп, който се въвежда с постоянно напояване на оперативното поле с физиологичен разтвор. В долната част на работната канюла трябва да се виждат влакната на жълтата връзка - бледожълти влакна, разположени в кранио-каудалната посока. За достъп до епидуралното пространство се образува прозорец в жълтия лигамент с помощта на сонда или електрокоагулатор.

Ако ендоскопът вече е в епидуралното пространство, тогава хирургът ще види епидуралното влакно, което прилича на блестяща жълта лопаста тъкан, пробита от малки кръвоносни съдове.

Етап 4. Фрагментектомия. Епидуралната целулоза се отстранява с помощта на радиочестотна сонда, след което се виждат нервни образувания и тъкан на междупрешленния диск, боядисана с багрило или задната надлъжна връзка. Ако на този етап можем да локализираме херния на междупрешленния диск и да формираме работното пространство, необходимо за неговото отстраняване, тогава можем да преминем към отстраняване на херния. Понякога хернията се намира пред гръбначния стълб и работното пространство, което имаме, е твърде малко, за да може да се постави в нея работеща канюла без риск от увреждане на корена.

В такава ситуация, през ендоскопа над фрагмента към задната повърхност на тялото S1, е необходимо да се възстанови водещата игла, по която с помощта на няколко дитатора се формира ново работно пространство между нервните образувания. Работна канюла и ендоскоп се вмъкват в това новообразувано пространство. Също така, като прибиращо устройство за гръбначния стълб, можете да използвате работеща канюла със скосен край - в този случай отрязъкът от канюлата се обръща в посока, обратна на гръбначния стълб. На този етап можем да видим дисковата херния, боядисана с боя - тя се отстранява.

По този начин се постига декомпресия на корен S1, чиято адекватност може да се установи чрез палпиране на корена по цялата му дължина - ходът на корена трябва да бъде свободен. До края на операцията хирургът винаги трябва да има ясна представа за размера на отстранения диск и да свърже тези размери с неговия размер според данните от предоперативния преглед. След отстраняване на работната канюла, „прозорецът” в жълтия пакет се затваря сам по себе си.

з) Техника за разширяване на достъпа за херния междухребетните дискове:

1. Екстрафорамична херния на диска. Точката за достъп на кожата в такива случаи е избрана относително медиална, а ъгълът на вмъкване на инструментите се приближава до права линия. Това дава възможност на хирурга с фундаментални хернии да избягва възможен контакт с корените, намиращи се в междупрешленните отвори.

2. Значителна мигрирала херния. Ефективността на CEAP е пряко зависима от способността да се осъществява безопасен достъп до херния междухребетния диск. Когато херната е разположена в зона 4, този достъп е естествено ограничен от съществуващите костни пречки, например превъзходния ставен процес. В такива случаи се извършва фораминопластика, състояща се в резекция на вентралната (извън-ставна) част на превъзходния ставен процес. Костните трепани, които трябва да бъдат оперирани под контрола на флуороскоп, или ендоскопски борери, се използват за фенопластика.

Въвеждане на игла:
А. Иглата е поставена по предварително избран път под ъгъл 20-30 ° под постоянен флуороскопски контрол.
Б. Тази диаграма показва зоната на аннуломатомията, разположена на нивото на средната линия на педикула, на този етап се извършва епидурална блокада.
Б и Ж. Рентгенография в преките и странични изпъкналости - краят на иглата се намира в зоната на предвидената анулотомия.
Тази зона на нивото на долните лумбални прешлени на рентгенография в директната проекция е разположена на нивото на медиалната линия на педиката, а на нивото на горните лумбални прешлени - навън от нея.
В страничната проекция тази точка съответства на задната граница на гръбначните тела.
D. Хромодискография след пункция на диска. Етапи на перкутанна ендоскопска дискектомия: техника “отвътре навън”:
A. След извършване на хромодизография върху иглата, в диска се вмъква водеща игла.
Б. Според иглата циферблата е настроен, краят му на рентгенограмата в директната проекция трябва да достигне центъра на диска.
Б. По дължината на циферблата се вкарва работеща канюла, канюлата трябва да се отреже задна и медиално.
Г. Дискектомията се извършва в посока отвътре навън, откъснатите фрагменти от диска се освобождават последователно от влакната на пръстена.
След приключване на този етап хирургът издърпва работната канюла и изследва епидуралното пространство.
Г. Декомпресията на гръбначния стълб е завършена. Класификация на мигрирали херния междупрешленните дискове.
Във връзка с задната повърхност на междупрешленния диск, херниите се разделят на високи (H) (зони 1 и 4) и ниски (L) (зони 2 и 3). Границите на червата трябва да бъдат локализирани флуороскопски (А) и подходящо маркирани върху кожата на пациента (В).
Б. Въвеждане на иглата. Точката на вмъкване на иглата се избира противоположно на посоката на миграция на херния на междупрешленния диск.
D. Иглата се вкарва параледично с аксиларни хернии и по-близо до корена на дъгата S1 с брахиална херния. Въвеждане на апаратура за интерламинарна перкутанна ендоскопска дискектомия.
А. Точката и посоката на вмъкване на иглата се избират в зависимост от мястото на херния на диска.
Б. През иглата се въвежда водеща игла.
Б. Спиците с различен диаметър последователно се въвеждат по дължината на спицата.
Г. Рентгенова снимка в страничната проекция, потвърждаваща, че участъкът от канюлата е върху повърхността на жълтата връзка. Ендоскопска картина с междинна перкутанна ендоскопска дискектомия.
А. Първата формация, която се вижда в ендоскопа, може да бъде жълта връзка, която трябва да бъде разделена чрез използване на сонда.
Б. Епидуралното пространство може да се разграничи от епидуралната тъкан, намираща се тук - блестяща жълта тъкан, разрошена с малки кръвоносни съдове.
Б. След внимателна хемостаза и по-нататъшното задържане на работната канюла, субстанцията на диска, оцветена с багрило или задната надлъжна лигамента, става видима.
Вложката показва диаграма, илюстрираща ендоскопското изображение, показано тук.
D. При завършване на фрагментацията свободният край на задната надлъжна лигамента става видим.
D. Гръбначният мозък се идентифицира и декомпресира.
Д. При по-нататъшно извличане на канюлата, видими са дуралният сак без гръбначния стълб и свободното пространство в резултат на отстраняването на хернията (в този случай, аксиларната). Работната канюла може да се използва като прибиращо устройство за защита на нервните елементи в интервенционната зона. Екстрафорамична херния. Достъпът се избира по-близо до средната линия, а ъгълът на въвеждане на инструментите се приближава до права линия. Фанопластична и коса педикулотомия:
А. Горният ставен процес на подлежащия прешлен (червена пунктирана линия) може да се превърне в естествено препятствие за достъп до херния, намираща се в зона 4.
Б. След извършване на фономинопластиката се появява достъп до херния на диска и той може да бъде отстранен.
B и G. Понякога косата педикулотомия може да е необходима за достъп до херния, която се състои в резекция на горната и средната стена на корена на арката.
D. Ендоскопска картина при работа с бор.