Източник: Мазуров В.И., Беляева И.Б. Нови медицински изявления в Санкт Петербург. 2003. №4. 29-36

Болката в долната част на гърба (BNS) е най-честата причина за пациентите, отнасящи се до различни видове лекари: общопрактикуващи лекари, невролози, ревматолози, гинеколози и др. BNS синдром се отнася до болка, локализирана между XII чифт ребра и глутеални гънки. Разпространението на BNS е от 40 до 80%, а годишната честота е 5%. По-често мъже на възраст 35 години са болни - 44 години и жени на възраст 25 години - 34 години. В 80% от случаите BNS се повлиява от лечението в сравнително кратък период от време, от няколко седмици до един месец, а в 20% се приема за хроничен курс [W].

BNS в развитите страни, според експерти на СЗО, е достигнал размера на неинфекциозната епидемия, която в повечето случаи е свързана с увеличаване на човешкото бреме. Хипердиагностиката на гръбначната остеохондроза като основна причина за болки в гърба стана по-честа в клиничната практика. Причините за БНС обаче са много повече.

Класификация на БНС. Понастоящем са изолирани първични и вторични синдроми на BNS.

Първичен BNS синдром (Таблица 1), или дорсалгия, е болезнен синдром на гърба, дължащ се на дистрофични и функционални промени в тъканите на мускулно-скелетната система (дъговидни стави, междупрешленни дискове, фасции, мускули, сухожилия, сухожилия, сухожилия). (корен, нерв). Основните причини за първичен синдром на BNS при 9095% от пациентите са механични фактори: дисфункция на мускулно-лигаментния апарат, спондилоза (в чуждестранна литература тя е синоним на остеохондроза на гръбначния стълб), спондилартроза, дискова херния [6, 7].

Най-честата причина за първичен BNS синдром е гръбначната остеохондроза, която е резултат от възрастово-дегенеративно-дистрофични процеси в междупрешленните дискове, мускулно-лигаментния апарат на гръбначния стълб. В резултат на това механичният баланс между костните структури на гръбначния стълб, включително междупрешленните стави, е нарушен, което причинява болка. Пикът на оплакванията е на зряла възраст - 30-50 години, с явно преобладаване на жените. Пациентите изпитват продължителна лека болка в гърба с епизоди на тяхното усилване.

При някои пациенти, под въздействието на наследствени фактори (аномалии в развитието) или наранявания, повишено натоварване на гръбначния стълб, дегенеративният процес започва в сравнително ранна възраст - 20-25 години.

Спондилоартрозата е често срещана причина за BNS при възрастни хора. Развитието му е свързано с дегенеративен процес, локализиран в междупрешленните стави, които са общи синовиални стави. Характеризира се с двустранен болестен синдром, локализиран паравертебрал, утежнен от продължително стояне и удължаване и намаляващ при ходене и седене.

Дисковите хернии също често водят до типично LBP. Честа локализация на дискова херния на ниво L4-L5, L5-S1. Херниевият диск със S1 компресия на корена причинява типична болка в гърба, излъчваща се към задната част на бедрото, предната част на тибията и постолатералната повърхност на стъпалото.

LNS, свързана с патология на междупрешленните дискове, се характеризира с повишена болка при кихане и кашлица.

Една от усложненията на остеохондроза и херния на междупрешленните дискове са радикулопатия. Появата на радикулопатия се свързва с микротравматизацията на нервния корен на околните тъкани, възникват възпаления, исхемия и оток. Клиничните симптоми на радикулопатия като една от възможностите за развитие на BNS с облъчване в крака са следните: стрелба, радикуларни болки, разпространяващи се към седалището, бедрото, хайвера и крака, утежнени от движението в лумбалния отдел на гръбначния стълб. При радикулопатия са налице симптоми на загуба в зоната на иннервация на засегнатия корен (хиперестезия, мускулна хипоилиална атрофия с образуване на периферна пареза, намаляване или загуба на сухожилни рефлекси) [G]. За радикулопатия е характерен истинският симптом на Lassega (при вдигане на крака се наблюдава интензивна болка в гърба при облъчване по протежение на засегнатия корен до крака).

Честа причина за първичен BNS синдром могат да бъдат рефлексни мускулно-тонични синдроми с гръбначен характер. Източникът на болезнени импулси могат да бъдат влакнести пръстенни рецептори, мускулно-лигаментна апаратура на гръбначния двигателен сегмент, капсулата на междупрешленните стави. В отговор на болезнени импулси възниква мускулен спазъм и се образува порочен кръг: болки в мускулни спазми-болки [2].

Честа причина за BPS е миофасциалният синдром, включващ мускулите на тазовия пояс и долните крайници [2]. Основните причини за неговото развитие са: продължителна антифизиологична поза, претоварване на необучени мускули, заболявания на висцералните органи (стомашно-чревния тракт и малкия таз), аномалии в развитието.

Критерии за диагностициране на миофасциален синдром са болезнени спазматични мускули, болезнено удебеляване на мускулите, активни тригерни точки с образуване на зони на отразена болка.

Важно за диагнозата е възпроизвеждането на болката, която пациентът се оплаква при натискане на активната тригерна точка. Възпроизводимостта на болката е едно от условията за диагностициране на миофасциални синдроми [1,2].

Болки в гърба, които се появяват след дълга разходка, показват възможността за спинална стеноза. Пациентът се оплаква от болки и спазми в долната част на гърба и задните части, които се появяват при ходене. Болката се успокоява, докато лежи. Въпреки това, отново се увеличава с физическо натоварване. По време на прегледа веднага след тренировка има слабост в долните крайници, намаляване на рефлексите и разстройство на чувствителността.

Синдромът на BNS най-често се развива между 20-50 години (пиковата честота е между 35 и 45 години). Първичен (механичен) синдром на BNS е по-често диагностициран на възраст 20-50 години, докато при пациенти под 20 години и над 50 години преобладава вторичен синдром на BNS.

Често, при първичен синдром на BNS, гръбначната патология се проявява в детска и юношеска възраст и често се свързва с ортопедични разстройства - идиопатична сколиоза, кифоза и нарушения на стойката [2]. Разликата между последната и идиопатичната сколиоза се крие в компенсаторната кривина на гръбначния стълб в отговор на невертебрална причина - разликата в дължината на краката, обичайната "порочна" поза, постоянното носене на торба на едно рамо и др. Често, ортопедични нарушения се появяват в присъствието на други признаци на абнормна съединителна тъкан, прекомерна подвижност на ставите, валкуларен пролапс, нефроптоза и др. Ако се идентифицират няколко признака на структурни аномалии, състоянието се нарича синдром на съединителната тъканна дисплазия или, което се случва много често, при наличие на хипермобилност на ставите, хипермобилен синдром.

Не е рядкост при ревматологичната практика ювенилната остеохондропатия или болест на Scheuermann-Mau, проявление на вроден дефект в развитието на предните области (крайни плочи) на прешлените. Отличителна черта на тази патология е появата на симптоми, които съвпадат с период на интензивен растеж (14-17 години) и типични рентгенологични признаци - “двойния” контур на референтните места, многобройни херли на Шмор, клинообразна деформация на гръбначните тела и ранни дегенеративни промени.

Тази група заболявания се характеризира с връзката на LBP с товар, по-често статичен, лека ефикасност на нестероидни противовъзпалителни средства и добър отговор на системната гимнастика. Впоследствие тези индивиди често образуват кифоза или кифосколиоза. Болестта може да бъде остра (до 3 седмици), подостра (3-12 седмици) и хронична (повече от 12 седмици или до 25 епизода годишно).

Провокиращите фактори за остър и подостра хода на ЛНС могат да бъдат травма, повишаване на непоносимо натоварване, неподготвени движения, дълъг престой в нефизиологичната поза и преохлаждане.

Особено внимание следва да се обърне на идентифицирането на причините за хроничната болка в гърба, по-специално изключването на неговия вторичен характер. Болки с продължителност повече от два месеца са “показатели” за вторичен BNS синдром.

Причини за възникване на вторичен BNS синдром могат да бъдат различни (Таблица 2): вродени аномалии (спондилолистеза - изместване напред на левия прешлен поради дефект в междучастичната част), травма, възпалителни заболявания на гръбначния стълб, гръбначни тумори, инфекциозни лезии на гръбначния стълб, метаболитни нарушения, заболявания на пикочните органи, проекция на болка в случай на вътрешни болести.

Трябва да се отбележи, че BNS може да бъде единственият клиничен признак на гръбначните тумори (първични и метастатични). В този случай болката не преминава в покой, усилва се през нощта и по време на перкусия. В допълнение към злокачествени новообразувания на гръбначния стълб, е необходимо да се помни за доброкачествени вертебрални тумори (кисти, хондроми) [b].

Тумори на друго място също са източник на болки в гърба. Например, тумор на панкреаса, особено на опашката или тялото, тумор на задната стена на стомаха, хипернефрома, рак на простатата почти винаги се проявява като BNS.

Най-честата причина за хронична БНС при жените са заболявания на тазовите органи: пролапс на матката, фиброиди, ендометрит, аднексит, рак на матката, ендометриоза, а също и менструални болки. Бързото начало на интензивна болка в гърба показва възможността за разкъсване или дисекция на аневризма на коремната аорта. Подобна диагноза може да се подозира, ако се открие по време на изследването на пулсираща формация в епи- или мезогастрията при хора над 50-годишна възраст, които имат патология на сърдечно-съдовата система.

Неизвестна на лекарите, патология, но не е честа причина за BNS е тазовата разширени вени.

При тези състояния болката е по-често локализирана в сакрума и се увеличава при продължително стояне.

Една от важните причини за болки в гърба е остеопорозата и нейните усложнения - гръбначните фрактури, често срещани при жени в постменопауза.

Сред причините за вторичната БНС, възпалителни заболявания на гръбначния стълб, които са слабо познати на общопрактикуващите лекари, заемат определено място.

Наличието на гръбначни лезии в клиничната картина на някои възпалителни артропатии е отразено в дефиницията на тази група заболявания, които са получили дефиниция за серонегативна спондилоартропатия (CCA) [I].

В момента групата SSA принадлежи; идиопатичен анкилозиращ спондилит (анкилозиращ спондилит), псориатичен артрит, реактивен артрит (включително болест на Reiter), артрит при възпалителни заболявания на червата (болест на Crohn, болест на Whipple и улцерозен колит). Редица автори приписват на серонегативния спондилоартрит ювенилен хроничен артрит, остър преден увеит, синдром на SAPHO (синовит, акне, пустули, хиперостоза, остеит), болест на Behcet, недиференциран спондилоартрит.

Чести признаци на ССА са: сакроилиит / спондилит, асиметричен артрит, (главно на ставите на долните крайници), ентесопатии, екстра-ставни прояви - възпалителни увреждания на очите (конюнктивит, преден увеит), инфекция на урогениталния тракт или червата и кожата и ноктите (псориазис, възпаление на еритема) те са анамнеза за дистрофия), лигавици на устната кухина, черва, урогенитален тракт, фамилна агрегация на спондилит, честа връзка с HLA B27, както и отрицателен ревматоиден фактор.

Разликите в клиничните прояви на възпалителни и дегенеративни лезии на аксиалния скелет са представени в таблица 3. Следователно, за възпалителните спондилартропи са характерни следните характеристики: началото на симптомите преди 40-годишна възраст, постепенно начало, максимална тежест в ранните сутрешни часове, наличието на сутрешна скованост, продължила повече от 30 минути, и намаляване на болката след тренировка. В повечето случаи наличието на такъв комплекс от симптоми ви позволява да направите уверено диференциална диагноза между възпалителния и механичния характер на LNS.

Клиничните наблюдения, като правило, се потвърждават от лабораторни промени (увеличаване на индексите на острата фаза във възпалителния процес) и данни в ранните стадии.

Най-често BNS има механичен характер и се осъществява за период от няколко дни до 1-2 месеца.

Следните признаци показват вторичния характер на LBP [6]: болка, която не отслабва при смяна на позицията на тялото и намалява в покой или когато пациентът стои на гърба с извити крака (инфекции: туберкулоза, остеомиелит, тумори, костни увреждания);

- треска, втрисане (септичен дискрит, епидурален абсцес); треска, загуба на тегло (хронични инфекции, метастази, тумори); пациентът се гърчи от болка („извиващ се“) и не може да лъже заради това (дисекция на аортна аневризма, бъбречна колика, разкъсване на органи); нощни болки (неопластичен процес); болка по-лоша при ходене и напрежение на гръбначния стълб, излъчване към краката и намаляване при накланяне напред в седнало положение (компресия на гръбначния мозък); болка и скованост (продължаващи повече от 30 минути), утежнени сутрин при пациенти на възраст под 40 години (спондилоартропатия); двустранно облъчване на болка (тумор, дискова херния, спондилоартропатия); наличието на неврологични симптоми: нарушено движение / чувствителност, дисфункция на пикочния мехур, анестезия на перинеума, Бабински, клонус на крака (компресия на нервния корен, тумор, херния междухребетния диск); болка с продължителност повече от 2 месеца.

По време на клиничния преглед лекарят трябва да установи не само вида, естеството и локализацията на болката, но и факторите, които провокират (кашлица, движение и т.н.) и го отслабват, когато легнат. Необходимо е също така да се вземе предвид историята (травма), началото на болката (остра, постепенна), продължителността на болката, облъчването на болката, продължителността на сутрешната скованост на гръбначния стълб, нарушението на общото благосъстояние на пациента (загуба на тегло, треска, оплаквания от вътрешните органи). При изследване е възможно да се открие прекомерна лумбална лордоза или гладкост на физиологичните изкривявания на гръбначния стълб - гръбната гръб, характерна за SSA, кривота, предполагаща вродени аномалии или фрактури на гръбначния стълб в миналото, сколиоза, тазови скелетни аномалии, асиметрия на паравертебралните и седалищните мускули. Локалната болка по време на палпацията може да се дължи на мускулен спазъм в областта на гръбначния мозък или на сакроилиачните стави. Палпацията на спинозните процеси обръща внимание на тяхната подвижност в латералната (фрактурна) или предно-горната посока. Стъпката на спинозните процеси може да бъде признак на спондилолистеза. Ограничаването на мобилността в лумбалния отдел на гръбначния стълб се определя чрез функционални гръбначни тестове: тест на Шобер, тест на Томиер. За откриване на възпалителни лезии на илеосакралните артикулации се използват проби Кушелевски и Макаров. Лезиите на нервните корени и седалищния нерв се характеризират с повишена болка след маневрата на Валсалва (при напрежение, кашляне или кихане) и при вдигане на продълговати крак, както и намаляване на рефлекси и разстройства на чувствителността. При ишиас болката се разпространява по седалищния нерв, най-често по задника и задната част на бедрото и долната част на крака. Те могат да придружават болката в долната част на гърба, но могат да се появят изолирано.

За обективирането на състоянието на пациентите с BNS се използват въпросници, препоръчани от СЗО (оценка на болката по VAS, въпросник Oswestry, индекс на физическо увреждане на Waddell и др.) [7].
Лабораторни и инструментални методи за изследване на пациенти с LBP. Клиничен кръвен тест е назначен на пациенти със съмнение за вторичен характер на LNS (повишена ESR, анемия, признаци на възпаление на гръбначния стълб, онкопатология, инфекции). При биохимичния анализ на кръвта е проведено изследване на нивото на калций, фосфор, алкална фосфатаза (за изключване на остеопороза, онкопатология); CRP, фибриноген, протеинови фракции, които са показатели за възпалителния процес. За да се изключи CCA, се провежда изследване на PHA с Yersinia, Salmonella, pseudotuberculosis antigen, PCR за хламидия, HLA-B и се изследва простатен-специфичен антиген в случаи на съмнение за рак на простатата. Туберкулиновите тестове се провеждат с признаци на туберкулозна гръбначна лезия при хроничен възпалителен синдром BNS.

Проведено е общо изследване на урината за идентифициране на възпалителния процес в пикочните пътища.

Показанията за рентгенологично изследване на пациенти с БНС са: остра поява на болка при пациент на възраст под 15 години и над 50 години без данни за травми; болки в гърба след нараняване; болка, която не намалява при легнало положение; пациенти с туморни процеси, които могат да метастазират до костите (рак на простатата, рак на яйчниците, гърдата, бъбреците, белите дробове, щитовидната жлеза); оплаквания от треска, загуба на тегло.

Рентгенографията на гръбначния стълб се извършва в предната и страничната проекция. Функционалните рентгенови изследвания (в състояние на максимална флексия и разширение) позволяват да се идентифицира нестабилността на гръбначния двигателен сегмент, както и ранните признаци на дегенеративно-дистрофични лезии на гръбначния стълб. Рентгенографията на гръбначния стълб трябва да се извършва при всички пациенти с LBP, които се изпращат на мануална терапия, масаж и физиотерапия.

Компютърна томография (КТ) разкрива патологията на костната тъкан, позволява ви да диагностицирате херния на диска, стеноза на гръбначния канал.

Ако подозирате, че има тумор, дискова херния, стеноза на гръбначния канал и патология на мембраните на гръбначния стълб, се извършва магнитно-резонансна томография (МРТ). MRI, за разлика от CT, позволява получаването на изображение във всяка проекция. Методът има най-висока чувствителност (93%) и специфичност (92%).

Показана е денситометрия на BNS: пациенти на възраст над 50 години с хронична болка в гърба; жени в ранна постменопауза; жени с отстранени яйчници; пациенти, приемащи глюкокортикостероиди, тироидни лекарства, антиациди, антиконвулсанти; пациент с анамнеза за фрактури; Рентгенова диагностика на остеопороза; всички пациенти, получаващи лекарства за остеопороза.

Радиоизотопната остеосцинтиграфия се извършва при пациенти с LBP и туморни процеси за откриване на метастатични лезии на костите и гръбначния стълб. Миелографията се извършва, когато има съмнение за спинална мозъка или куада.

Комплексът от проучвания на пациенти с БНС по показания включва: изследване на рентгенография на белите дробове, ултразвуково изследване на коремната кухина и малък таз, ректороманоскопия, фиброгастродуоденоскопия, иригоскопия, интравенозна урография. Всички пациенти трябва да бъдат прегледани от невролог. При жените гинекологът е задължителен при мъжете - уролог.

Алгоритъмът за диагностично изследване за BNS е представен на фигура 1.

Лечението на BNS се извършва, като се взема под внимание формата на заболяването и варианта на неговото протичане. В острия период се препоръчва да се провежда лечение у дома или в случай на силен болен синдром в болницата, без да се принуждава пациента да посещава клиниката за инжектиране или физиотерапия. Приблизителните схеми на лечение за пациенти с BNS са представени в Таблица. 4. В случай на БНС се препоръчва: отстраняване на основната причина, довела до БНС, почивка (почивка) в продължение на няколко дни (от 2 до 5 дни), носене на фиксиращ корсет по време на острия период, а по-късно само при необходимост. Лечението с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) трябва да бъде включено в лечението на пациенти с BNS от първите дни на заболяването. Противовъзпалителната и аналгетичната активност на НСПВС е свързана с инхибиране на СОХ-2-про-възпалителния изоензим и намаляване на производството на про-възпалителни простагландини. В острия период на BNS е показано интрамускулно приложение на НСПВС (диклофенак натрий, кетонал, мовалис) в продължение на 3 дни с последващо преминаване към перорална терапия. При острата BNS е показано прилагането на калиева сол на диклофенак, лорноксикам, ибупрофен, кетонален ретард.

За продължително лечение на хронична BNS е за предпочитане да се предписват селективни инхибитори на COX-2 (movalis, nise, nimesil, celebrex) с най-малък брой странични ефекти.

При липса на ефекта на максималните дози от НСПВС, както и наличието на странични ефекти на фона на тяхното приложение, е показан трамадол, опиоиден аналгетик. Единична доза (капки или капсули) трябва да бъде 50 mg.

Във всеки случай дозата на трамадол може да бъде увеличена до 200 mg 2 пъти дневно [7].

Поради факта, че мускулният спазъм играе важна роля в генезиса на болковия синдром на BNS, той е патогенетично оправдан да включва мускулни релаксанти в терапията. Използването на мускулни релаксанти с BNS може да намали нуждата от НСПВС. Сред централно действащите мускулни релаксанти, толперидон (mydocalm) се е доказал, максималната доза за BNS от която може да бъде 450 mg / ден. в 2 приема; ефективно използване на тизанидин (Sirdalud) 4-8 mg 2 пъти дневно за 10-14 дни [2].

При пациенти с BNS, свързани с развитието на остеопорозни фрактури на гръбначния стълб, ефективното използване на калцитонин на сьомга (miacalcik), което, заедно с антирезорптивния ефект, има изразена аналгетична активност.

При липса на ефекта на НСПВС и мускулните релаксанти с устойчив болков синдром, е възможно да се прилагат комбинирани лекарства - амбен (дексаметазон, фенилбутазон, витамин В12). Лекарството е предназначено за интрамускулно инжектиране и се предлага в готови спринцовки. Лекарството се инжектира в / т 1 инжекция на ден, всеки ден или през ден, по 3 инжекции на курс.

При неефективност на терапията, продължаване на болния синдром след изключване на инфекция, тумор, костна ерозия, остеопороза и някои други заболявания се препоръчва епидурално приложение.

глюкокортикостероиди и / или анестетици. Провежда се епидурална инжекция от 10-20 ml 0,5% p-ra от новокаин и 1,0 ml бетаметазон или триаминолон [1].

За да се повиши ефективността на борбата с болката, се препоръчват транквиланти с изразен релаксиращ мускул: диазепам 10-30 mg / ден. в рамките на 14 дни с постепенно намаляване на дозата.

Когато рецидивиращ или хроничен синдром на BNS показва назначаването на антидепресанти:

амитриптилин, миансерин, флуоксетин в продължение на поне 6 седмици. Специфичният избор на лекарството и дозировката му се избират индивидуално за всеки пациент [W].

Важен елемент на LBP е локалната терапия. За лечение се използват мехлеми, кремове и гел форми на НСПВС, които проникват добре в подкожната мастна тъкан, мускулите, сухожилията, които имат аналгетичен, противовъзпалителен, противовъзпалителен ефект. В острия период на BNS със спондилоартроза, "Finalgon" е ефективен, има дразнещо, съдоразширяващо действие [b].

Ефективен за продължителна употреба: фастум-гел, финалгел, диклофенаков гел и др.

При лечението на LNS, свързана със спинална остеохондроза и спондилоартроза, използването на хондропротектори е обещаваща посока [8]. Многобройни проучвания показват висока активност срещу болковия синдром на хондроитин сулфат (Strumaum®) при остеоартроза, дегенеративни лезии на гръбначния стълб (остеохондроза, спондилартроза), придружени от LNS. Доказано е потенциалното „хондромодифициращо” действие, свързано с потискане на катаболните (IL-1-зависими про-възпалителни процеси на простагландинов синтез) и активирането на анаболни процеси (синтез на протеогликан и хиалуронова киселина, потискане на хондроцитната апоптоза) в хрущял [4, 5, 9].

Клинично проучване, проведено в Северозападния ревматологичен център, показа, че Struktum® при дневна доза от 1000 mg с продължителна употреба при пациенти с LBP (за 24 седмици) има добра клинична ефикасност (71%) и безопасност (93%). Употребата на Strumam® в BNS допринесе за значително намаляване на болката до края на 3-тата седмица от приема, подобряване на функционалното състояние на гръбначния стълб (дадено на функционални гръбначни проби) и възстановяване на физическата активност на пациента. Към края на 24-та седмица от приема на Strumaum®, 35% от пациентите са успели да намалят нуждата от непрекъснати НСПВС и напълно да ги анулират при 25%. Продължителността на аналгетичния ефект на Strumac® се поддържа в продължение на 2 месеца след отмяната му при пациенти с LBP. Struktum® не влошава протичането на съпътстващата ИБС и ГБ, които са наблюдавани при 85% от изследваните пациенти с ЛНС. В края на 24-та седмица от употребата на Structum, пациентите с BNS и GB са успели да намалят средната дневна доза еналаприл 1,6 пъти на фона на стабилните стойности на кръвното налягане, тъй като намалява необходимостта от НСПВС.

При облекчаване на острата болка в програмата за лечение се включват витаминна терапия (витамини В и С), съдови лекарства: винпоцетин, пентоксифилин, цинаразин, производни на никотинова киселина). Аминофилин, есцин, троксерутин [3] допринасят за подобряване на венозния отток.

При елиминиране на остра болка широко се използват рехабилитационни програми: мануална терапия, акупресура, акупунктура, физиотерапия, терапия с кал, суха и подводна тракция, физиотерапия. Противопоказания за мануална терапия и разширения са: остър период на радикуларна или радикулоисчемична лезия, изразена спондилоза и остеопороза, нестабилност на вертебралния моторни сегмент със спондилолистеза [3].

С неефективността на лекарствената терапия за БНС, проблемът с хирургичното лечение е решен.

Най-честите индикации за хирургично лечение на БНС са: дискова херния, стеноза на гръбначния канал.

В заключение е необходимо да се отбележи още веднъж, че BNS е синдром на различни заболявания. При синдрома на BNS лекарят трябва, въз основа на алгоритъма за изследване на пациентите, да се стреми да направи нозологична диагноза, която ще позволи правилно патогенетично лечение. От това зависи намаляването на броя на пациентите с хронична БНС и тяхната трудова прогноза.

Литература 1. Беленки А.Г., Насонов Е.Л. Дорсалгия при възпалителни заболявания на гръбначния стълб // Russian Medical Journal. - 2003. - V. 11. - №7. S.379-381.

2. Belenky A.G. Дорсалгия с дегенеративни заболявания на гръбначния стълб // Russian Medical Journal. - 2002. - т.10. - №22. - стр. 10031005.

3. Вознесенская Т.Г. Lumboischialgia // Consilium medicum. - 2001. - V. 3. - №5. - С.205-208.

4. Насонов Е.Л., Насонов В.А. Фармакотерапия на болка: изглед на ревматолог // Consilium medicum. 2000-t.2.-№12.-S.509-513.

5. Насонов Е.Л., Алексеева Л.И. Хондроитин сулфат (Structum) при лечение на остеоартрит: патогенетична обосновка и клинична ефикасност. В книгата. Нови перспективи за лечение на остеоартрит. М. 2002. - С.2-4.

6. Shostak N.A. Съвременни подходи за лечение на болки в долната част на гърба // Consilium medicum. 2003-t.5.-№8.-S.457-461.

7. Шостак Н.А., Аксенова А.В., Правдюк Н.Г. и др. Болки в гърба при остеохондроза на перспективите за лечение на гръбначния стълб. В книгата. Нови перспективи за лечение на остеоартрит. M.2002. - стр.14
8. Gunnar BJ. Андерсон. Епидемиология на болки в гърба // Acta Orthop Scand (Supl 281). -1998, том. P.28-31.

9. Happey F., Wiseman A. Naylor A. Биохимични аспекти на междупрешленните дискове в агина и болестта. В Jayson M. ed Lumbar Spine и болка в гърба. Ню Йорк, Grune Strantton, 1976 - P.318.

10. Kyritsky L. Обща терапия, 1997. - 23 (5). - P.332-336.

Вижте също

Ние сме в социалните мрежи

Когато копирате материали от нашия сайт и ги поставяте на други сайтове, изискваме всеки материал да бъде придружен от активна хипервръзка към нашия сайт:

Причини за болки в гърба в лумбалната област

Преди да отговори, защо болки в гърба при болки в гърба на жените, е необходимо да се каже малко за напреженията, които изпитват гръбначния стълб, дисковете и цялата мускулно-скелетна система. Също така е необходимо да се каже, че днес всяка секунда има изкривяване на гръбначния стълб - сколиоза, кифоза, лордоза и др. Това служи като начало за по-нататъшни дегенеративно-дистрофични промени, например остеохондроза. А също така значително увеличава натоварването върху определени части на опорно-двигателния апарат.

Всичко това се поставя в детска възраст от 6 до 12 години. Няма много причини за кривината и няма определен отговор на този въпрос. Всичко се основава на теории, включително и на лечение, което в някои случаи води до влошаване на ситуацията. Много книги са публикувани и те често си противоречат.

Преди това се смяташе, че това е засегнато само от позата, след което бяха добавени калций, витамини, протеини, метаболитни нарушения и др. По-късно открихме, че стресът и неврозата също могат да бъдат причина, тъй като централната нервна система контролира цялото тяло. Заседналият начин на живот влияе на хормоните, храненето на междупрешленните дискове влияе върху здравето като цяло.

Има толкова много фактори, че човек може да говори за тях завинаги! Това може да включва спазъм на определени мускулни групи, вдигане на тежести. Въпреки че някои експерти твърдят, че това не е причината, а следствие. Спазмите се облекчават от мускулни релаксанти и специален масаж.

Трябва да се обърне внимание! Преди да правите какъвто и да е вид спорт, е необходимо да се подложите на преглед - рентгенова или ЯМР на гръбначния стълб, след което да се консултирате със специалист. Същото важи и за работата. Естествено, тези препоръки са като утопия, а в реалния живот всичко не е толкова просто, но е по-добре да се предупреждава, отколкото да се коригира! През годините здравето не се увеличава.

Основните причини за кривината:

1. Неправилна поза при сядане (сгъната, неравна поза).
2. Слаби мускули на гърба.
3. Заседнал начин на живот.
4. Недохранване.
5. Постоянен товар (тялото няма време да се възстанови).
6. Хормонална недостатъчност или използване на заместителни лекарства.
7. Вдигане на тежести
8. Дългосрочна употреба на лекарства с необясними странични ефекти.
9. Постоянно седеше на бюро, машина, компютър.
10. Наранявания, включително спорт.
11. Предишни инфекции и заболявания.
12. Наличието на скрита инфекция в организма.
13. Слаб имунитет.
14. Метаболитни нарушения.
15. Затлъстяването.
16. Хипотермията.
17. Плоско стъпало.
18. Лоши навици.
19. Невроза, депресия.
20. Наличието на хронични заболявания и др.

Хранене на междупрешленните дискове и гръбначния стълб

Защо хората трябва да се движат? Факт е, че прешлените, подобно на междупрешленните дискове, нямат мрежа от капиляри. Доставката на хранителни вещества се дължи на осмотичното налягане (дифузия). Това означава, че колкото повече работят мускулите, толкова по-добре е храненето. Ето защо ходенето или джогингът на къси разстояния е много полезно от физиологична гледна точка. Но само ако няма проблеми с метаболизма.

Обърнете внимание! Става дума за адекватни товари. В случай на сериозни проблеми в сакро-лумбалния спринт, е необходимо да се замени състезанието с ходене.

Причини за болки в кръста

Причините за болки в гърба са много. Гръбначният стълб изпитва най-малкото натоварване в легналата позиция. В изправено положение се увеличава. Ако говорим за седящата поза, то основният товар пада върху сакро-лумбалната област - най-често в зоната L5-S1. Любимо място на херния и изпъкналости от хамали, строители, хора, които „разкъсват“ гърба си във фитнеса или по време на заседналата работа. Получаваме постоянна болка, дискомфорт. Когато се наведе, шията и гръдната област страдат.

Същото важи и за градинари и летни жители, които извършват работа в неправилна поза, като по този начин увеличават натоварването на определена област. По правило, най-често страда в кръста.

Основната причина за болката е остеохондрозата и нейните усложнения. Ако първите етапи не се вземат никакво лечение, и не се грижи за тяхното здраве, тогава в бъдеще може да има усложнения под формата на издатини, хернии, парализа на долните крайници.

В някои случаи болката може да бъде причинена от мускулни спазми при свръх-усилие или хипотермия. Това е изключително рядко и не се разглежда в този материал. Също така, болката може да бъде причина за невроза или заболявания на пикочно-половата и пикочната система.

остеохондроза

Остеохондроза - дегенеративно-дистрофични промени в междупрешленните дискове. Те осигуряват гъвкавост и служат като "амортисьор" при вдигане на тежести, скачане, падане, удар и др. Направете една трета от дължината на гръбначния стълб. Вътре има желатиново, пулпурно ядро, пълно с вода, извън влакнестия пръстен и гъста обвивка. Вътре в диска влакната се преплитат, което позволява да издържат на големи натоварвания. С течение на времето дискът губи част от влагата, еластичността и височината си. Налице е "сушене".

Преди това остеохондрозата е била често срещана при възрастните хора, но при съвременния начин на живот болестта е все по-млада - компютри, коли, модерна храна, химикали и др.

В здравословния диск тъканният синтез и разпадът са балансирани. Това е като с анаболизъм и катаболизъм. Ако разпадът преобладава, то това води до регресия, т.е. бавно унищожаване. Тялото се опитва да компенсира това чрез ограничаване на мобилността в проблемната област, както и растежа на костната тъкан на прешлените. С възрастта хората забелязват, че са били в състояние да се огъват по-нататък или да извършват движения в пълна амплитуда без проблеми.

Причините за остеохондроза са същите като при кривина. Следователно няма да бъдат изброени. Важно е да се разбере, че първо има кривина на позата, след това остеохондроза. Ако не се грижите за себе си на този етап, тогава може да има усложнения под формата на хернии и издатини, силна болка, изтръпване на крайниците и дори парализа.

• изтръпване на крайниците;
• загуба на чувствителност на определени участъци от тялото;
• дискомфорт в лумбалната област или засегнатата област;
• ако цервико-гръдната област е включена в процеса, тогава "мухи" в очите, проблясъци, скърцане в ушите и др. Зависи от стадия на заболяването;
• болка при усилие, дълго седене, изправяне;
• при остеохондроза на гръдния кош, компресия, затруднено дишане, болка между лопатките и др.

диагностика

При проблеми - тежест в лумбалната област, болката трябва да се свърже с невролога. Въз основа на анамнезата той ще предпише допълнителни изследвания и ще избере подходящо лечение. Главно назначен ЯМР на лумбалната област, най-малко вероятно гръбначния стълб. Вторият е по-добър, тъй като може да има проблеми в други отдели - гръдни или цервикални.

Лечение на остеохондроза

За лечение на остеохондроза е почти невъзможно. Можете само да компенсирате съществуващите проблеми.

Положително влияе върху динамиката на заболяването:

• масаж, рефлексология, мануална терапия;
• физиотерапия или тренировъчна терапия;
• психотерапия;
• плуване в зависимост от сцената и мястото;
• ходене, чист въздух;
• добър сън и правилен режим на деня;
• добро хранене;
• отдих;
• забрана за вдигане на тежести.

Какво е изпъкване и херния

Протрузия или херния е усложнение, увреждане на диска на фона на остеохондроза. Протрузия е изпъкването на съдържанието на пръстена в канала на гръбначния мозък, без да се нарушава целостта на външната мембрана. Херния - с проникване на съдържанието в гръбначния канал. С херния може да се почувства остра болка, стрелба, понякога непоносима, ако опашката на коня е включена в процеса. В този случай се обадете на линейка. Пациентът е хоспитализиран и е предписано лечение. Човекът е обездвижен за известно време поради силна болка.

Лечение на издатини и хернии

Първото нещо, което трябва да направите, е да премахнете болния синдром, но това не означава, че херната е изчезнала. Също така е необходимо да се облекчи възпалението, да се отстрани причината и да се извърши корекция - стречинг, специален масаж и др. Трябва да намериш добър специалист.

При лечението основно се предписва:

1. Мускулни релаксанти (намаляване на тонуса на скелетните мускули).
2. Противовъзпалителни лекарства.
3. Терапевтична гимнастика.
4. Препоръчително е да се откажете от лошите навици, да промените начина на живот, диетата и т.н. Предефинирайте здравните си приоритети. Ако е необходимо, сменете работата или бизнеса.

В някои случаи, например, в случай на сериозни наранявания или когато консервативното лечение не помогна, се предписва операция. Около 10% от пациентите с неподатлива болка стигат дотук.

Операцията се предписва и по време на компресия на cauda equina, когато се нарушава функционирането на вътрешните органи на таза. В повечето случаи консервативното лечение е достатъчно.

Към днешна дата съществуват два метода за премахване на херния - лазерна и хирургична интервенция (микродискектомия).

Лазерното излъчване се подава през специална игла, за да не се повреди близките тъкани. С помощта на радиация, дискът се загрява до 70 градуса. Излишната течност се изпарява, налягането вътре намалява, нервните корени се освобождават. Всички манипулации се извършват под местна анестезия. Добре понася и се препоръчва като алтернатива на микродискектомията.

Микродискектомията е операция под микроскоп или лупа. Това позволява манипулации с висока точност. Рискът от нараняване на нервните корени е минимален. Кожен разрез е 3-5 см. Продължителността на престоя в болницата е поне една седмица. Върнете се на работа след около две седмици.

Възможни усложнения при липса на лечение

1. Лимбодиния - болка или болка при дълго престояване, седене, неудобни пози и т.н.
2. Лумбаго или болки в гърба - остра болка, охлаждащо движение, причинява напрежение в мускулите. Укрепва при движение. Може да продължи седмици или месеци.
3. Lumboischialgia - болка, разпространяваща се през крака. Често пречи на съня. Има нарушения на чувствителността и т.н. Често се проявява след 30 години.
4. Увреждания на вътрешните органи - пикочен мехур, бедро и други стави, в някои случаи, кожа.
5. Прищипване на опашка - много силна, остра болка. Пациентът е имобилизиран. Болкоуспокояващи практически не помагат. Възможни проблеми с потентността. Много сериозно усложнение. Обикновено се среща в хамали, спортисти, хора, чиято работа е свързана с вдигане на тежести.

В крайна сметка

Най-често болките в лумбалната област са причинени от остеохондроза и неговите усложнения. Най-слабата точка е прешлените L5-S1. При остеохондроза, по-често, има нараняване или болка. Например след дълго стояне или седнал на компютър. Затова е полезно да ставате на всеки 40 минути и да правите прости упражнения. Малко като. Карай по-малко с кола.

Когато заседаващата работа, се опитайте да поддържате правилната си позиция или леко наклонете назад. Не вдигайте тежести, работи в градината или градината е по-добре да води от "коленете", облегнат на една ръка.

Отидете на пазар с раница, която разпределя товара равномерно. Отидете по-често пеша, гледайте храна - повече зеленчуци, плодове, зелени, по-малко нездравословна храна или бързо хранене. Това се отнася и за алкохол и други напитки. Трябва да спрете да пушите. Ако е възможно, ангажирайте се в лечението на хронични заболявания.

Следвайте препоръките на лекуващия си лекар и се опитайте да не пропускате упражненията с упражнения. Погрижете се за себе си и вашето здраве! В крайна сметка, той е незаменим ресурс. По време на лечението трябва да бъдете търпеливи, защото резултатите могат да се появят само след няколко години. Ако не се спазват препоръките, не само са възможни рецидиви, но и описаните по-горе усложнения. Бъдете внимателни!

Какво боли гърба след ходене и дълго стоящи или легнали през нощта

Лъжа болки в гърба - седене - изправяне често. Когато човек се чувства, се препоръчва да легне, за да облекчи товара.

В случаите, когато промяна в позицията на тялото не облекчава болката, а в някои случаи дори я укрепва, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Такива симптоми са първият признак на сериозно заболяване, което има неблагоприятен изход.

причини

Защо болки в гърба, докато лежите или когато седите на стол за дълго време - има много причини за болка, което прави невъзможно да се диагностицира точната причина за еднократна диагноза. В специални случаи лекарите прибягват до историята.

Видът на болката има два вида: първичен и вторичен. Първична се отнася до нарушаване на кръвоснабдяването и всички видове мускулни нарушения, които водят до отслабване на гръбначния стълб.

Вторичният изглед е отговорен за механични увреждания на мускулите и тъканите. Природата на болката е болка, придружена в редки случаи от скованост или гъвкавост на гръбначния стълб.

При ходене

Ако е болезнено да се ходи, този факт може да показва следните проблеми:

• физическо изтощение;
• нервен щам;
• разтягане на някои мускули;
• хипотермия;
• заседнал начин на живот;
• нараняване.

Специално внимание трябва да се обърне не само на диагностиката и лечението, но и на по-нататъшната превенция и начин на живот.

След ходене

В случай, че гърбът боли след дълга разходка, трябва да вземете проблема много по-сериозно. Статистиката отбелязва, че болката при такива условия най-често характеризира наличието на спондилолистеза.

Патологията е нестабилността на прешлените, тъй като дискът се изпъква напред или назад.

Въпреки това, ако болката се появи само след разходка на разстояние от 3 км, това показва, че болестта е в първоначалната си форма. Това дава възможност за лечение и превенция на по-нататъшното развитие.

Винаги е необходимо да се помни, че ако патологията достигне своя апогей, тогава тя може да направи невъзможно да се ходи.

При клякане

Причините за болка при клякане са още по-неясни, отколкото при ходене. Когато става въпрос за мускулен дискомфорт, болката най-вероятно е резултат от неправилно разпределен товар.

Това е особено характерно при клякам, защото в упражненията, където може да се включи долната част на гърба, трябва да изберете най-внимателно товара и да следите баланса.

Гръбначният стълб се износва по време на живота, което означава, че в този случай болката е или съпътстващ фактор, или последствие от остеохондроза. Това е дегенеративно-дистрофични промени.

Ако клякам предполага допълнително натоварване под формата на мряна, то това трябва да се направи в строго предназначени за този колан и обувки.

Неправилното клякане може също да предизвика прищипване на нерв. Отличителната черта на притискащия нерв е, че в момента на директното прищипване болката не е толкова тежка, колкото на следващия ден. Това се дължи на факта, че:

1. херния, блокиран нерв;
2. натоварването е непропорционално на физическите способности на жертвата, в резултат на което оборудването е нарушено.

На различни позиции

Ако седите дълго време

В статични положения, независимо дали това е дълга работа в седнало положение или от дълга легнала позиция, докато лежите нощем, гърбът може да се разболее от диван или неправилна поза по време на сън.

Намирайки се в седнало положение, докато изобщо не коригира собствената си поза, човек произвежда "безполезен" товар на гърба си. Ситуацията се утежнява от различни заболявания, които включват:

• остеохондроза,
• херния,
• остеоартрит,
• издатина,
• изкривяване на гръбначния стълб.

Статични, в редки случаи незабележими, болката с такива патологии провокира тяхното по-нататъшно развитие.

Продължителното седене в седнало положение също води до мускулен спазъм, тъй като е нарушение на мускулната тъкан. Ето защо, ако имате заседнала работа, какво да правите в този случай, консултирайте се с Вашия лекар.

Болката провокира и различни инфекции и възпаления на вътрешните органи.

Отделно от това, трябва да се отбележи наднорменото тегло и неправилната стойка, която, когато седи все още на едно място, причинява големи щети на тялото.

В резултат на това се развива сколиоза, последвана от всички проблеми, произтичащи от нея.

Провокатор на неудобството може да бъде и лумбодиния, болезнената природа на болезнените усещания, от които се излъчва в седалището или краката.

За да се избегнат неблагоприятни ефекти, усложненията, които могат да бъдат по-сериозни, отколкото изглеждат на пръв поглед, е възможно чрез превантивни мерки.

Трябва да се спазват следните мерки:

• използване на правилния стол;
• правилна стойка;
• сменяйте позициите си така, че мускулите на гърба да не се вдървят;
• след заседание, затопляйте се всеки час;
• отхвърляне на лоши навици;
• балансирано хранене, съдържащо всички необходими съставки.

Ако лежите дълго

Болки в гърба с дълго лежащо положение най-често се появяват след сън. Има няколко причини за тези причини:

• прекомерно упражнение през целия ден;
• съня, която причинява дискомфорт;
• твърде твърда повърхност на леглото.

Всичко това може да бъде решено с помощта на ортопедичен матрак, сутрешна гимнастика за гърба или масаж, както и спортни занимания.

В случаите, когато болката не доставя обикновен дискомфорт, но надхвърля прага на болка, е необходимо веднага да се диагностицира.

Възможните заболявания включват:

1. Анкилозиращ спондилит, възпаление на ставите, което в крайна сметка покрива целия гръбначен стълб. Това води до заплитане на ставите и деформация на гръбначния стълб, което причинява силна болка в позицията на склонност.
2. Ревматоиден артрит, унищожаващ малките стави на крайниците, плавно преминавайки към по-големи;
3. Артроза на последните етапи, което буквално е хронична дегенеративна дистрофична промяна, водеща до разрушаване на хрущяла и други патологични промени.

Симптомите на тези заболявания са доста разнообразни, започвайки с аритмии и завършващи с намаляване или увеличаване на левкоцитите.

Ако стоите дълго време

Болките в гърба при дълго стояне се дължат на изместването на центъра на тежестта или на неговото отсъствие като такова. Това е най-характерният проблем за хората с плоски стъпки от последните степени. Също така не е необходимо да се изключва от списъка с причини и патология:

• междугръбначна херния;
• издатина;
• анкилозиращ спондилит;

Когато стоите, седите или лежите дълго време, той има значителен ефект върху състоянието на ставите и мускулите, които поддържат долната част на гърба, позволявайки му да поддържа правилната поза за дълго време.

Рискови фактори за болка

Има няколко фактора, които провокират болка или ги подкрепят на определено ниво.

Липса на мобилност

Липсата на приемлива мобилност изключително негативно влияе върху състоянието на гръбначния стълб, провокирайки различни патологии. Те са свързани предимно с вертебрално сливане и мускулна атрофия.

Тази нестабилност е много трудна за лечение, тъй като е необходимо тялото да се изхвърля от една крайност в друга, без да се допускат нови наранявания.

Работа в седнало или изправено положение

Този фактор частично покрива липсата на мобилност, но в отделни случаи към него се добавя и натоварването. Работата на стоене по време на физическо натоварване или вродени анатомични патологии създава силен натиск върху гръбначния стълб.

При постоянна дълготрайност може да се развие междупрешленна херния, издатина, сколиоза, остеохондроза и др. Центърът на тежестта в същото време „ходи“, което добавя към гръбнака трудността да изпълнява ролята на подкрепа.

Редовната работа в седнало положение е по-вероятно да допринесе за развитието на сколиоза, която при ходене също ще събори центъра на тежестта. Седящата работа също може да предизвика кифоза и други гръбначни патологии.

Голямо физическо натоварване

Прекомерното физическо натоварване при неправилно разпределение причинява херния или издатина. В зависимост от вредността на товара се формира степента на увреждане на тялото.

наднорменото тегло

Проблемите с теглото могат да работят заедно с други фактори, които причиняват болка. Създавайки огромен товар върху гръбначния стълб, той причинява болка преди развитието на всякакви патологии.

Диагностични методи

КТ, ЯМР и рентгенови лъчи

КТ - компютърна томография. Това изследване се извършва с помощта на рентгенови лъчи, което в крайна сметка дава триизмерно изображение на необходимите части на тялото. Принципът на действие се осъществява чрез серия от изображения от различни точки, ъгли и последващо моделиране.

MRI е магнитен резонанс, който работи на същия принцип като CT. Въпреки това, типът на вълните по време на ЯМР е различен, защото използва електромагнитни, което ви позволява да получите "отговор" от тъканите, които са засегнати.

Рентгеновите лъчи функционират по следния начин: специфични области на филма са изложени при преминаване през тялото. Това ви позволява да получите рентгенова снимка. Използването на същата рентгенова снимка като такава е най-безопасният начин за диагностициране, а не КТ или ЯМР.

Инспекция и проучване

Прегледът на лекаря се извършва чрез директен контакт с гърба и събиране на тестове за пациента. Списъкът се определя индивидуално в зависимост от подозрението за патология.

Най-често проучването е сбор от анамнеза. Това означава интервюиране не само на пациента, но и на неговите близки.

Такава необходимост е необходима за пълното проследяване на развитието на болестта от раждането до момента.

Вземат се предвид всички фактори, които по някакъв начин могат да повлияят на патологията.

Методи за лечение

Действията на лекарствения метод при лечението на гърба са насочени към:

• облекчаване на болката;
• неутрализация на възпаления;
• оптимизиране на кръвния поток и баланса на хранителните вещества.

Всичко това е предназначено да улесни и осигури необходимата профилактика за болки в гърба, но не трябва напълно да разчитате на лечение за лечение. Те трябва да бъдат в допълнение към основния вид лечение, провеждано в клиниката. Най-популярните лекарства включват:

1. Аналгетици, които включват "Analgin", "Baralgetas" и др.
2. НСПВС за намаляване на възпалението и болката. "Диклофенак" и "Бутадион" са основните лекарства в тази група.
3. Витаминни комплекси, подбрани индивидуално за пациента. Призована да възстанови баланса на организма на необходимите елементи.

Терапевтичното упражнение е предназначено да оптимизира физическото състояние на пациента и да укрепи гръбначния стълб. Назначава се според физическото състояние и възможностите на пациента.

Предимствата включват факта, че може да се използва като лечение във всяка възраст, тъй като програмата може да бъде достатъчно гъвкава, за да отговаря на всеки.

масаж

Чрез масажа болката се облекчава. В зависимост от вида и качеството на болката може да липсва или дълго или кратко време. Предимството на масажа е също, че тя може да се направи самостоятелно на работното място.

Популярните методи включват:

1. Масаж на кръста. Необходимо е да се приеме позиция, при която гърбът ще бъде прав. След това трябва внимателно да разтривате мускулите с кръгови движения по гръбначния стълб. Необходимо е да се завърши чрез поглаждане на долната част на гърба.
2. Масаж на шията Това включва масажиране на гърба и страничните повърхности, след което се трият с пръсти.

Също така е важно да се наблюдава времето на масажа и неговата честота. Много зависи от последователността на процедурите и тяхното качество.

заключение

Полезно видео

За причините за болки в гърба в дясната част на долната част на корема ще се научите да гледате видеото.