Трудността при лечението на ревматоиден артрит (РА) е свързана с развитието на хронично автоимунно възпаление в синовиалната мембрана на ставите и развитието на агресивен синовит, който разрушава ставния хрущял и костната тъкан на главите на малките и големите стави. Заболяването е прогресивно в природата с постоянна устойчивост на възпалителната дейност в продължение на много години и десетилетия [1]. Нестероидните (NSAID) и стероидните (GC) противовъзпалителни средства осигуряват само временно намаляване на болката и клинични прояви на активност. Максималната честота на РА е 45-55 години, което създава допълнителни трудности за лекаря. Пациентите с РА се нуждаят от постоянна противовъзпалителна терапия в продължение на много години. Възрастният контингент е група с повишен риск от развитие на усложнения от НСПВС и във връзка с възрастта и във връзка с честото наличие на съпътстваща болест и употребата на лекарства за тяхната причина [2]. Основните (бавнодействащи) противовъзпалителни лекарства (DMARDs) могат в ограничен брой случаи да предизвикат развитие на клинични ремисии в RA, но те повече от NSAIDs и GK потискат активността на синовит и забавят прогресията на разрушаване [3]. Въпреки това, лечението на конкретен пациент в продължение на 10-20 години изисква не само ефективно потискане на основните прояви на болестта, но и възможността за продължителна употреба на лекарството. Повечето от DMARDs (соли на златото, D-пенициламин, алкилиращи цитостатици) са високо ефективни при РА, но само 30–50% от пациентите понасят тези видове терапия повече от 12 месеца. В допълнение, тъй като продължителността на лечението на някои от тези лекарства (соли на златото, D-пенициламин, циклофосфамид, проспидин) нараства, се развиват тежки и потенциално животозастрашаващи усложнения („златен” бъбрек, „златен” бял дроб, мембранозен гломерулонефрит, миастеничен синдром, лекарствено-индуциран лупус, хеморагичен цистит, рак на пикочния мехур и др.). Метотрексат през последните години най-често се използва като DMARD при RA, което е свързано с неговата ефективност при повечето пациенти и относително добра поносимост в продължение на много месеци и години при повечето пациенти. Сулфасалазин също се понася добре при РА, но е много ефективен при серонегативни варианти на заболяването, но не винаги е възможно да се постигне 50% подобрение според критериите на Американския колеж по ревматология (ACR) с активни серопозитивни варианти. Затова, както и плаквенил, сулфасалазин се използва най-вече в комбинация от базисна терапия на РА. Степента на токсичност на DMARDs се определя не толкова от честотата на развитие на леки или умерени нежелани реакции, които изискват само временно прекъсване на лечението, тъй като честотата на крайните отнемания на лекарството поради непоносимост. Ето защо разработването на ефективни методи и най-сигурната терапия е много важно за лекарите, ревматолозите.

Напредък в изследването на основната патогенеза на РА и разбиране на ролята на пролиферацията на активирани Т-лимфоцити, предизвикващи развитието на реакции на свръхчувствителност чрез Th1-механизма (синтез на TNF-a, IFNg, IL-2, IL-12) [4], които отделят медиатори, които регулират функции Б. - - клетки, макрофаги, фибробласти (синтез на провъзпалителни медиатори), дадоха възможност да се определи ключовата роля на тези клетки в развитието и прогресията на ревматоиден синовит [5,6].

Leflunomide (Arava) (произведен от фармацевтичната компания Aventis, Германия) е лекарство, създадено специално за лечение на RA, което инхибира ензима дехидрооротат дехидрогеназа, който е необходим за синтеза на уридин монофосфат. Намаляването на синтеза на пиримидинови нуклеотиди води до инхибиране на пролиферацията на активирани Т-клетки в G1 фазата на клетъчния цикъл [7]. Автоимунният отговор на Т-клетките се променя: синтезът на провъзпалителни цитокини се инхибира, синтезът на антитела от В-клетките се намалява [8]. Под влиянието на лефлуномид се инхибира NF-kb транскрипционният фактор [9] (фактор, необходим за активиране на гени, кодиращи синтеза на провъзпалителни медиатори), COX-2 инхибиране [10], синтез на адхезионни молекули [11], увеличаване на производството на цитокин TGFb [12], блокиране на пролиферацията на Т- и В-лимфоцити.

Лефлуномид е „пролекарство”, в стомашно-чревния тракт и плазма той бързо се превръща в активен метаболит, малононитриламид (А77 1726), който, за разлика от лефлуномид, има отворен страничен ароматен пръстен. Лечебната активност на лефлуномид се медиира чрез действието на активния метаболит А771726. Под влияние на А771726 броят на клетките не намалява. Лефлуномид не засяга човешкия фагоцитоза [13] и не намалява производството на IL-4 или IL-2 рецептори [14]. Всички горепосочени свойства правят възможно лечението с лефлуномид като имуномодулатор, а не като имуносупресант [15]. В допълнение, лефлуномид може да инхибира синтеза на СОХ-2, засягайки баланса на простагландините в областта на възпалението [10,16].

Времето на полуживот на лефлуномид варира от 14 до 18 дни. Получава се лекарство през бъбреците и стомашно-чревния тракт в равни пропорции [17,18]. Страничните ефекти от лечението с лефлуномид се наблюдават при> 5% от пациентите и са предимно леки или умерени [17,19]. Според съвременните данни използването на лефлуномид не се комбинира с повишен риск от злокачествени новообразувания [20]. През септември 1998 г. Leflunomide е одобрен от Американската администрация по храните и лекарствата за употреба в RA; Оттогава насам в света има повече от 200 000 пациенти, приемащи лекарство за лечение на РА [21].

Наскоро лекарството Arava (лефлуномид) е било използвано за лечение на РА у нас. В предишните ни постове [22], представихме опита от лечението на това лекарство при 50 пациенти с активен РА за 18 месеца. Към днешна дата е придобит опит в лечението на пациенти с РА за 3 или повече години, които бихме искали да отразим в тази статия.
Arava е предписан на 50 пациенти с активна РА. Тази група пациенти е представена главно от жени (92% от пациентите); 84% от пациентите са серопозитивни за ревматоиден фактор (RF); средната възраст на пациентите е 54.5 ± 12.4 години; при 30% от пациентите, продължителността на РА по време на назначаването на Арава е по-малко от 3 години, в 46% - 4–10 години и в 24% - повече от 10 години. В 70% от пациентите са регистрирани III-IV рентгенографски стадии. С изключение на 2 пациенти, активността на РА е II - III степен, а според критериите на Европейската антиревматична лига (EULAR), използвайки оценката за активност на болестта (DAS), всички пациенти са имали умерена и висока активност на РА. 35 пациенти (70%) са имали екстраартикуларни прояви в началото на лечението и са представени от: общи институционални прояви (треска, лимфаденопатия, анемия, загуба на тегло) при 56%, ревматоидни възли в 14%, прояви на васкулит и полиневропатия при 44% от пациентите, В един случай се появява синдром на Шьогрен, при 1 - перикардит и при 1 - миокардит.

33 пациенти от тази група (66%) са на възраст над 50 години. Средната им възраст е 61.03 ± 8.17 години (M ± d), докато 15 пациенти (46%) са под 60-годишна възраст, 11 пациенти (33%) са под 70-годишна възраст, а 7 - (21%) - над 70 години. 88% от пациентите в напреднала възраст са серопозитивни за ревматоиден фактор (RF), 75% от пациентите са имали активност на DAS заболяване и висока степен, екстра-ставните прояви са открити в началото на терапията с Arava при 64%. Сред пациенти в напреднала възраст съпътстваща патология на храносмилателните органи се наблюдава при 14 пациенти: анамнеза за стомашна язва или 12 дуоденална язва, съответно, при 3 и 4 пациенти; ерозивен гастрит при 2 пациенти; При 6 пациенти са открити клинични и ултразвукови признаци на холелитиаза и хроничен холецистит. Урогениталната патология е представена главно от уролитиаза (10 пациенти). В 5 случая са открити заболявания на женските полови органи: миоми на матката, ендометриоза - при 4 и 1 пациент. 2 пациенти имаха хроничен прост бронхит без обостряне, 1 имаше бронхиектазии, в историята на 1 пациент имаше инфилтративна туберкулоза. Артериална хипертония се наблюдава при 13 пациенти.
Лекарството се прилага съгласно стандартната схема: първите 3 дни при 100 mg / ден, след това при 20 mg / ден. Дозата временно намалява при някои пациенти до 10 mg / ден. с появата на реакции на непоносимост. Ефективността на Arava е оценена по неговия ефект върху скоростта на активност и прогресия на RA.

Тежестта на ставния синдром (броят на болезнените и възпалени стави, интензивността на болката и общото здравословно състояние са оценени по визуална аналогова скала, индекс на Ричи), продължителността на сутрешната скованост, функционалното състояние на пациентите (тест на Лий, здравен въпросник - HAQ), рентгеновата прогресия е оценена чрез нашата модифицирана метода на Шарп [23] с отчитане на броя на ерозиите в ръцете и краката и степента на стесняване на ставата; за оценка на степента на прогресиране на разрушаване и стесняване на ставни пукнатини се използва коефициентът на прогресия (CR.). Наличието и динамиката на екстра-артикуларните прояви се оценяват клинично и като се използват радиографски и ултразвукови методи. ESR, CRP, както и биохимични, клинични параметри на кръвта и анализ на урината са оценени от лабораторията.

Появата на Arava ефекта се забелязва 4-5 седмици след началото на лечението при повечето пациенти. След 1 месец лечение, намаление на параметрите на активността с 20–70% се наблюдава при 24% от пациентите, а след 4 месеца - вече при 72% от пациентите. Освен това, при половината от пациентите, до четвъртия месец от лечението, ефективността достига 50–70% подобрение (добри и много добри ефекти от лечението). След 12 месеца лечение ефективността на Arava се наблюдава при повече от 90% от пациентите и остава на същото ниво с продължително лечение за по-дълги периоди.

Оценявайки динамиката на индекса на активността на заболяването (DAS) в различните му модификации [27,28,29,30] - DAS3, DAS4, DAS28, може да се види, че след 6, 12, 18, 24 и 36 месеца, Arava значително намалява активността на заболяването, и Тежестта на намаляване на DAS съответства на добрия ефект на терапията (критериите на EULAR). Така след 6 месеца лечение с Arava е постигната клинична и лабораторна ремисия съгласно критериите на EULAR при 13% (DAS28) - 30% (DAS4) на пациентите, след 12 месеца лечение повече от 1/4 от пациентите и след 1,5 години - повече от 50% от пациентите, което съвпада с ефективността на Arava по ACR критерии.

Трябва да се отбележи, че при повечето пациенти, ефективността на Arava остава на нивото на 70% намаление на броя на болезнени и възпалени стави, нивото на ESR и CRP, както и по време на лечението в продължение на 3 години. При сравняване на бързината на развитие и тежестта на ефекта на Arava в група от хора над 50-годишна възраст с цялата ни група, лекувана с Arava (50 пациенти), няма големи разлики в ефективността на терапията в двете групи, въпреки че ефектът все още е малко по-слабо изразен при възрастни хора през първия месец от лечението., Въпреки това, след 4 седмици на лечение, броят на възпалените стави (BC) намалява с = 20%, а положителната динамика на останалите параметри на ставния синдром достига умерен ефект съгласно критериите на ACR. При пациенти в напреднала възраст, болният синдром е по-малко редуциран (индекс на Ричи - степента на ставни болки при палпация и болка на 100-милиметрова визуална аналогова скала - VAS). Динамиката на индексите на активност DAS4 и DAS28 в групата на възрастните пациенти също отразява сходната ефективност на Arava при пациенти от различна възраст.

Вече съобщаваме, че Арава забавя рентгеновата прогресия и рязко намаляване на появата на нови ерозии в ставите на ръцете и краката е отбелязано още след 6 месеца от началото на терапията, докато при използването на други БМАРС се наблюдава значително забавяне на прогресията на разрушаване [22]. Ние също така описахме случай на костен ремонт при пациент с продължително активно РА след 18 месеца лечение с Arawa на фона на развита ремисия [31]. При удължаване на лечението с Arawa до 36 месеца при 3 пациенти се наблюдава минимално увеличаване на броя на костните ерозии (1-2 в продължение на 12 месеца), а в други случаи не се наблюдава нова ерозия в малките стави.

Трябва да се отбележи, че Arava се понася добре както в ранните, така и в късните периоди на употреба. Повечето нежелани реакции се развиват през първите месеци от лечението. А в групата на пациентите в напреднала възраст използването на лефлуномид показва задоволителна поносимост към лекарството, макар и малко по-лошо, отколкото в групата пациенти под 50 години. Развитието на различни не-тежки нежелани реакции, които не винаги са били свързани с приема на Arava, е наблюдавано при 89% от пациентите (29 пациенти). При пациенти в напреднала възраст симптомите на непоносимост, характерни за Арава, се развиват по-често. Алергичните прояви на кожна локализация (сърбеж, по-рядко с обрив) при 67% от пациентите, както и дисфункция на стомашно-чревния тракт (диария, метеоризъм, гадене) при 16 пациенти (48%) са най-честите и определено свързани с провежданата терапия. При пациенти в напреднала възраст бяхме принудени да анулираме Арава в 6 случая поради персистиращ сърбеж и в един случай поради повтаряща се диария с умерена интензивност, въпреки временните прекъсвания на лечението, като намали дозата до 10 mg / ден. и лечение на симптоми на непоносимост. При лица под 50 години тези нежелани симптоми са по-малко устойчиви и постепенно изчезват без окончателното премахване на Arava. Половината от пациентите, на които Arava е била отменена поради сърбеж, са имали анамнеза за алергични реакции към други основни лекарства, които трябва да служат като ръководство за лекаря да бъде по-внимателен към такива пациенти. При 4 пациенти в напреднала възраст се наблюдава повишаване на концентрацията на серумните трансаминази, алкална фосфатаза, g-глутамил транспептидаза с повече от 1,5 пъти, но в никакъв случай не е причината за прекратяване на лечението и е проведено независимо. По-голяма загуба на коса се наблюдава по-често при млади хора, но също така при 5 пациенти на възраст над 50 години. Когато дозата е намалена или лечението е прекъснато за 3-4 седмици, загубата на коса спира и когато лечението се възобнови, то вече не се повтаря.

Грипоподобен синдром (грипен синдром), свързан с приема на лекарството, проявяващ се в периоди на неразположение, втрисане, ниска температура, миалгия и повишена болка в ставите, се развиват само при пациенти в напреднала възраст (в 3 случая) и се случват след кратка пауза в лечението.
По време на 36-месечното лечение от Arawa са регистрирани 37 случая на остри респираторни вирусни инфекции при 11 пациенти, които не са били продължителни и не се различават от респираторните заболявания в историята. 3 пациенти са показали признаци на остра пневмония; 1 пациент има двойно обострен хроничен пиелонефрит. Във всички случаи на поява на симптоми на инфекция, лечението с Arawa се прекъсва, провежда се антибактериална терапия. След спиране на инфекциозното заболяване се възстановява лефлуномид. Честотата на инфекциозните заболявания на фона на Arava не зависи от възрастта на пациентите.
Развитието на инфекциозни заболявания, преходно повишаване на нивото на чернодробните ензими, краткотрайното нестабилно протичане на хипертонията показват само възможна или неоценима връзка с приема на лекарството (като се вземе предвид продължителното прилагане на НСПВС, наличието на съпътстващи заболявания и съпътстващо лечение). Не е имало тежко протичане на инфекциозни заболявания, изразена дисфункция на черния дроб, продължително повишаване на кръвното налягане, резистентност към антихипертензивна терапия. По време на периода на наблюдение не е имало нито един случай на сериозни нежелани събития.

В литературата е описано, че приблизително 7–8% от пациентите развиват артериална хипертония на фона на Arava [32], но в нашата група пациенти, независимо от възрастта, това явление не е наблюдавано, въпреки че 13 пациенти, които са получили Arava, страдат от артериална хипертония. и са получили антихипертензивна терапия. Развитието на невропатията е описано с употребата на Arava при възрастни: по-често, сензорна невропатия и по-рядко сензорно-моторна невропатия [33, 34]. Възрастта на пациентите варира от 57 до 78 години, средната продължителност на лечението по време на първите прояви на невропатия е 7,5 месеца. (от 3 седмици до 29 месеца). Всички пациенти са подложени на съпътстващо лечение с различни лекарства, включително антидиабетни средства (4), статини (2), алмитрин (1). След прекратяване на лефлуномид, при половината от пациентите симптомите на невропатия намаляват, а при останалите пациенти те остават непроменени. За съжаление, от тези доклади е трудно да се разбере връзката на тази патология с приема на Arava или с проявата на съпътстващи заболявания (диабет, атеросклероза).

По този начин Arava е ефективно основно средство за лечение на пациенти с РА. Честотата на развитие на ефекта и честотата на развитие на симптоми на непоносимост почти не зависят от възрастта на пациентите, въпреки че лекарството в нашата група пациенти по-често трябваше да бъде отменено поради непоносимост при пациенти над 50-годишна възраст.

литература

1. Balabanova R.M. "Ревматоиден артрит" в Ръководството за ревматология М., 1997
2. Насонов Е.Л. “Нестероидни противовъзпалителни средства за ревматични заболявания: стандарт на лечение”. Russian Medical Journal, том 9, № 7–8, 2001, 265-270.
3. Чичасова Н.В. "Лечение на различни варианти на хода на ревматоиден артрит" Москва мед. Journal, 1997, No. 1, 21-26
4. Berner B, Akca D, Jung T, et al. Анализ на Th1 и Th2 цитокини, експресиращи CD4 + и CD8 + Т клетки при ревматоиден артрит чрез цитометрия. J Rheumatol 2000; 27: 1128.
5. C.M. Weyand. Нови познания за патогенезата на ревматоидния артрит. J Rheumatol 2000; 39: 3-8.
6. Breedveld FC. Нови прозрения в патогенезата на ревматоиден артрит. J. Rheumatol 1998; 53: 3-7.
7. Chervinski HM, Coln Rg, Cheung P, Webster DJ, Xu Y-Z, Caulfield JP, et al. Имуносупресорите Лефлуномид инхибират лимфоцитната пролиферация чрез инхибиране на биосинтезата на пиримидин. J. Pharmacol Exp Ther 1995; 275: 1043-9.
8. Siemasko KF, Chong ASF, Williams JW, Bremer EG, Finnegan A. Регуляция на B-клетъчната функция от имуносупресивното средство лефлуномид. Transplantation 1996; 61: 635-42.
9. Manna SK, Aggarwal BB. Имуносупресивната лефлуномид метаболит (А77 1726) блокира TNF-зависим ядрения фактор-кВ активиране и генна експресия. J Immunol., 1999, 162, 2095-2102.
10. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Активността на COX-2 е по-силна от индукцията на COX-1 или iNOS. Br.J.Rheumatol., 1997, 120, 49
11. Kraan, M.C., Reece, R.G., Barg, F.C., et al. Експресия на ICAM-1 и MMP-12 в ревматоидна синовиална тъкан след лечение с лефлуномид или метотрексат. 63 Ann.Scient. Запознайте се. Amer.Coll.Rheumatol., 1999, Boston.
12. Cao W, Kao P, Aoki Y, et al. Нов механизъм на имуномодулаторното лекарство, лефлуномид: увеличаване на имуносупресивния цитокин, TGF-bl и подтискане на имуностимулиращия цитокин, IL-2. Transplaht. Proc. 1996, 28, 0379–3080.
13. Zelinski T, Muller HJ, Scheyerbach R, et al. In vitro ин витро окисление, без да се засяга модулацията на повърхностния маркер. Агенти Действия 1994 Aug; 41 Spec. Iss.:276-8.
14. Lang R, Wagner H, Heeg K. Диференциални ефекти на циклоспорин и лефлуномид in vivo: Transplantation 1995 Feb 15; 59: 382–9.
15. Пракаш А, Джарвис Б. Лефлуномид: преглед на употребата му при активен ревматоиден артрит. Drugs 1999; 58: 1137-64.
16. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Противовъзпалителното лекарство in vitro СОХ - 2 по-силно от индукцията на COX-1 или iNOS. Br.J.Rheumatol., 1997, 120, 49
17. Амитаб Пракаш и Блеър Джарвис. Лефлуномид - преглед на употребата на активен РА. Наркотици 1999; 58: 1137-1164.
18. Д.В.Решетняк, Е.Л. Насонов. Нови направления на лечение на РА: механизми на действие и клинична ефикасност на лефлуномид. Научна и практическа ревматология, 616.72–002.77–08.
19. Cohen S, Weaver A, Schiff M, Strand V. Двугодишно лечение на активен RA с лефлуномид в сравнение с плацебо или метрексат. Артрит рев. 1999; 42: Резюме.
20. Sciff MN, Strand V, Oed C, Loew - Fridirrich I. Leflunomide: за лечение на RA. Дрогите днес. 2000; 36: 383-394.
21. Американски колеж по ревматология, Ерик Матесън, Джон Дж. Куш. Доклади за хепатотоксичност на leflunimide при пациенти с RA. 2001 година.
22. N.V. Чичасова, К.А. Чижова, Е.В. Igolkina et al. "Нов основен медикамент за лечение на ревматоиден артрит - Arava (лефлуномид): опит от многомесечна употреба." Breast Cancer, 2004, том 12, № 2, стр. 124-128.
23. Krel A.A., Bolotin E.V., Kanevskaya M.Z., Rashchupkina Z.P., Chichasova N.V. Обективиране на прояви на РА, характеризиращи нейната еволюция. I. Метод за количествена оценка на тежестта на ревматоидния артрит и степента на прогресия в ставите на ръцете и краката. Проблеми. ревматизъм 1981; 3: 11-15.
24. Felson DT., Anderson J., Boers M. et. Ал. "Американският колеж по ревматологичен артрит в археологическия артрит" Артр. Rheum., 1995, V.38: 727-735
25. Van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, Sluter WJ et al. Индивидуална връзка между прогресията на радиологичните увреждания и РА. J. Rheumatol 1997; 24: 20-7.
26. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Баранов А.А. et al. Клиничното значение на С - реактивния протеин в РА (литературен преглед и собствени данни). Wedge.Med.1997; 6: 34–36.
27. Van der Heijde D.M.F.M., van`t Hof M.A., van Riel P.L.C.M., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B.A. Индекси за измерване на активността в RA. Ann Rheum Dis 1992; 51: 177-181.
28. Smolen J.S., Breedveld F.C., Eberl G, Jones I, Leeming M, Wylie G.L., Kirkpatrick J. Arthritis Rheum 1995; 38: 38-43.
29. Prevoo M.L.L., van`t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L.B.A., van Riel P.L.C.M. Модифицирани резултати от активността на заболяването, които включват двадесет и осем - броя на ставите. Arthritis Rheum 1995; 38: 44-48.
30. Van Gestel AM, MA Prevoo, van Hat MA, van Rijswijk MN, van de Putte LB, van Riel PLCM. Критерии за отговор на европейското развитие срещу ревматизма за РА. Артрит Rheum. 1996; 39: 34-40.
31. Изцеление на ерозията в Арава
32. AG на Arava
33. Carulli M.T. „Периферна невропатия: нежелан ефект на лефлуномид?” Ревматология? 2002? 41: 952-953
34. К. Martin., F. Bentaberry, C. Dumoulin et.al. “Невропатия, свързана с лефлуномид: серия от случаи” Ann. Rheum. Dis., 2005, 64: 649-650

Използване на ортези: полза или вреда? 5

2 тежка - ден обективисти schrodo ревматоиден артрит +7

Ревматоиден артрит: Метотрексат срещу Арава

Ревматоидният артрит (РА) е автоимунно заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с постоянно прогресивно разрушително увреждане на ставите и широк спектър от екстра-ставните (системни) прояви.

Според данните на Световната здравна организация РА отдавна се е превърнала от медицински в социално-икономически проблем на 21-ви век. Основата за това заключение са следните факти.

RA е широко разпространено заболяване - над 1% от населението на света страда. След 12-15 години от началото на заболяването, приблизително 70% от пациентите губят способността си да работят, а една трета става напълно инвалидизирана. В същото време 75% от пациентите стават инвалиди преди пенсионната възраст - жени под 44 години и мъже под 49 години. Прогнозата за живота на пациентите с РА е толкова неблагоприятна, колкото при рак (грануломатоза на стадий IV лимфом), инсулинозависим захарен диабет, инсулт и неврологична коронарна артериална болест. Средната продължителност на живота на болните от РА е 10–15 години по-кратка от очакваните, а 5-годишното преживяване със системни варианти на това заболяване не надвишава 50%.

Друг разочароващ факт също се счита за абсолютно доказан - при РА е имало 2-кратно увеличение на смъртността от миокарден инфаркт и инсулт в сравнение с общата популация, а освен това показателите за сърдечно-съдова смъртност при пациенти с РА са по-високи, отколкото при такива класически рискови групи като пациенти. захарен диабет. Трябва да се отбележи, че увеличаването на риска от смъртност от сърдечно-съдови заболявания може да се проследи още в дебюта на РА, свързан със сериозността на ставен синдром и серопозитивност при ревматоиден фактор, а не с класически (хипертония, пушене, хиперлипидемия, диабет и др.) Рискови фактори за атеросклероза.

Икономическите щети, причинени от РА, са сравними с разходите за лечение на коронарна болест на сърцето (включително CABG операция) и неопластични заболявания. Така според данните на Националния институт по здравеопазване на САЩ през 1995 г. за болестта на ставите в страната са изразходвани 82,4 млрд. Долара. В Западна Европа цената на първия пациент с РА е 15 000 евро годишно.

Тъй като етиологията на РА е неизвестна, това прави невъзможно провеждането на ефективна етиотропна терапия, насочена, в идеалния случай, към излекуване на страданието. Натрупаните знания за механизмите на развитие на възпаление и автоимунитет бяха основа за разработването на концепцията за ранна (не по-късно от 3 месеца от дебюта на артрита) и агресивна “патогенетична (основна) терапия” - лечение с цитотоксични лекарства (метотрексат, лефлуанамид, циклофосфамид), главно от онкологията с всичките си очевидни постижения и еднакво очевидни недостатъци.

През последните 10 години съвременната ревматология направи огромен скок в разработването и въвеждането на по-нови основни антиревматични лекарства в клиничната практика, което доведе до значително подобрение в качеството на живот, дългосрочна прогноза и следователно до повишаване на преживяемостта на пациентите. От 1985 г. до днес метотрексатът (МТ) остава „златен” стандарт за лечение на ревматоиден артрит (РА). Несъмнените предимства на това лекарство, което дойде при ревматологичната практика от онкологията, са високата ефективност (до 65%) и относително добрата поносимост при повечето пациенти. По-нататъшният напредък в разработването на нови високо ефективни основни лекарства доведе до създаването на лефлуномид (Arava, Aventis), първото лекарство, специално предназначено за лечение на ревматоиден артрит.

За разлика от МТ, който засяга основно пуриновия метаболизъм, основният ефект на лефлуномида се свързва с потискането на синтеза на пиримидини. Припомнете си, че химичната структура на лефлуномид е синтетично производно с ниско молекулно тегло на изоксазол, терапевтичната активност на която е свързана с активния метаболит, малононитриламид ("терифлуномид", А77-1726), образуван в стомашно-чревния тракт и плазмата, съставляващ повече от 95% от лекарството в кръвния поток. Метаболит А77-1726 инхибира синтеза на пиримидин de novo чрез инхибиране на ензима дехидрофолат дехидрогеназа, който е необходим за синтеза на уридин монофосфат, което води до промяна в редица имуно-възпалителни каскади: инхибиране на пролиферация на активирани Т-лимфоцити в G1 фазата на клетъчния цикъл; блокиране на стимулиращото действие на про-възпалителни цитокини (IL-1, IL-10, TNF-a, IFN-y); намаляване на Т-зависимите синтези на антитела чрез В-лимфоцити; повишено производство на TGF-p, което блокира пролиферацията на Т / В лимфоцити и редица други ефекти. За разлика от метотрексат, А77-1726 не повлиява механизмите на човешкия фагоцитоза, не инхибира синтеза на интерлевкин-6 (което се проявява само чрез умерено намаляване на нивата на СУЕ и С-реактивен протеин по време на терапията), не намалява продукцията на интерлевкин-4 или интерлевкин-2 рецептори., Така, множествеността на фармакологичната активност на лекарството, наличието на имуномодулиращи механизми, както и липсата на директно цитотоксично действие, не позволяват да се припише на класически цитостатици.

Ефикасността и безопасността на лефлуномид в популация от пациенти с ревматоиден и псориатичен артрит е доказана в серия от многоцентрово контролирани проучвания. Най-голямото многоцентрово, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване (РКИ), сравняващо ефективността на метотрексат (7,5-15 mg / седмица) и лефлуномид (100 mg / ден за първите 3 дни, след това дневно при 20 mg / ден), проведено в САЩ (контролирано от Агенцията по храните и лекарствата, FDA) през 1999 г. и включва 482 пациенти (протокол US301). Анализът на ефективността на терапията, проведен до края на 52-та седмица от приложението на лекарството, показва, че при сравнима честота на отменяне поради нежелани реакции (22% в групата на лефлуномид и 10,4% при МТ), ефективността на лефлуномид е поне толкова добра, колкото МТ (надежден отговор по критериите на ACR20 е наблюдаван при 52% от пациентите, приемащи лефлуномид и 46% в групата с метотрексат). Оценката на рентгенографската прогресия на деструкцията на ставите също не показва статистически значима разлика между МТ и лефлуномид. Трябва да се подчертае липсата на значителни хепатотоксични ефекти на лефлуномид, както е видно от резултатите от анализа на националните бази данни на САЩ (FDA) и западноевропейските страни (EMEA), специално посветени на този въпрос. Резултатите от проучвания, при които се изследва ефективността на комбинираната терапия с лефлуномид с МТ, показват липсата на значително увеличение на честотата на страничните ефекти. Данните от литературата [1-4] и нашият клиничен опит от наблюдение показват необходимостта от по-внимателно проследяване на възможното развитие на нежелани реакции при тези пациенти. Отчитайки множествеността и уникалността на механизмите на действие на лефлуномида, които обосновават теоретичната възможност за повишаване на антипролиферативния и противовъзпалителен ефект на лекарството, когато се използва в комбинация с TNF-a блокери, особено интересни са докладите за ефективността на тази комбинация, която не е по-ниска от комбинацията с метотрексат. Преобладаващият ефект на лефлуномид върху Т-клетките предполага потенциалната ефикасност на комбинираната употреба с моноклонални антитела към CD20 (ритуксимаб), което обаче изисква подходящи допълнителни изследвания.

По този начин, в момента няма съмнение, че лефлуномид, който отговаря на всички международни критерии за основното антиревматично лекарство, заедно с метотрексат, заслужава достойно място в лечението на пациенти с активен ревматоиден артрит и псориатична артропатия.

Списък на използваната литература (главна):

1. Подкомисия по ревматология на Американския колеж по ревматология: Насоки за лечение на ревматоиден артрит. Arthritis Rheum 2002, 46: 328-346.
2. Скот DL, Симънс Д.П., Култън Б.Л., Поперт AJ: Дългосрочен резултат от лечението на ревматоиден артрит: резултати след 20 години. Lancet 1987, 1: 1108-1111.
3. Pinkus T, Callahan LF: Приемане на смъртност при сериозен ревматоиден артрит - предсказуеми маркери, социално-икономически статус и коморбидност. J Rheumatol 1986, 13: 841-845.
4. Йелин Е, Уанки ЛА. Arthritis Rheum 1999, 42: 1209-1218.
5. Направление V, Cohen S, Schiff M et al.: Лечение на активен ревматоиден артрит с лефлуномид в сравнение с плацебо и метотрексат. Арх. Intern. Med. 1999; 159: 2542-50.
6. Cohen S, Cannon Gw, Schiff M et al.: Двугодишен, заслепен, рандомизиран, контролиран ревматоиден артрит с лефлуномид в сравнение с метотрексат. Артрит Rheum. 2001; 44: 1984-1992.
7. Sharp Jt, Strand V, Leung H, Hurley F, Loew-Friedrich I: Лечението с лефлуномид показва рентгенографска прогресия на ревматоиден артрит. Резултати от три рандомизирани контролирани проучвания на пациенти с лефлуномид с активен ревматоиден артрит. ArthritisRheum. 1999; 43: 1345-51.
8. Reece Rj, Kraan Mc, Radjenovic A и др.: Сравнителна оценка на лечението с лефлуномид и метотрексат: двойно-сляпо, рандомизирано, многоцентрово изпитване. Lancet 1999; 353: 259-66.
9. Ta KT, Cartwright V, Michaud K, Woolfe F. Съдържащи данни за безопасност терапия за лефлуномид плюс метотрексат само за кефлуномид; петгодишно проспективно проучване. 69-та годишна среща на Американския колеж по ревматология 2004; 388
10. Chung C, Mallon C, Spady B, Russel AS, Maksymowych WP. Анализ на преживяемостта на лечение с лефлуномид, комбинация от лефлуномид / метотрексат и инфликсимаб за ревматоиден артрит. 68-та годишна среща на Американския колеж по ревматология. 2003; 793
11. Scarpa R, Manguso F, Orient A et al. Лефлуномид при псориатичен полиартрит. Италианско пилотно проучване. Артрит Rheum. 2001; 44 (suppl 9): s 92.
12. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D et al. Ефикасност и безопасност на лефлуномид при лечение на псориатичен артрит и псориазис. Артрит Rheum. 2004; 50 (6): 1939–1950.
13. Zink A, списък J, Kary S, Ramlau P, Stoyanova-Scholz M, Babinsky K, et al. Продължаване на лечението при лечение с DMARD. Ан. Rheum. Dis. 2005; 64: 1274-9.
14. Kalden JR, Antoni C, Alvaro - Gracia JM, et al. Използване на комбинация от средства за третиране на вода при лечение на ревматоиден артрит. J. Rheumatol. 2005; 32: 1620-1631

Лечение на ревматоиден артрит

Методи за лечение на ревматоиден артрит: основна терапия, противовъзпалителни средства от различни групи, методи за физическо и механично въздействие върху имунната система, локално лечение, физиотерапия, диета.

* Основното лечение за ревматоиден артрит се счита за така наречените основни лекарства. Ето защо, това е с основните лекарства, ние започваме нашия разговор за лечението на артрит.

Смята се, че основните лекарства влияят на основата на заболяването, неговата "основа". Тези инструменти се използват с оглед на бъдещето, въз основа на способността им да прекъсват развитието на болестта. Но трябва да се има предвид, че за разлика от противовъзпалителните лекарства и хормоните, основните лекарства не дават моментален положителен ефект, т.е. те не елиминират симптомите на болестта в първите дни и седмици от употребата им. Като правило, основните лекарства могат да действат не по-рано от един месец - и това е техният съществен недостатък.

В допълнение, почти никакъв основен наркотик е в състояние да даде гарантиран 100% резултат. Това означава, че те забавят развитието на артрит и с течение на времето много от основните лекарства дават подобрение, но колко ясно ще бъде подобно подобрение, никой, дори и най-опитният ревматолог, не може да предвиди предварително. Ето защо, правилният подбор на основната терапия зависи не само от опита на лекаря, но и от неговата интуиция. Независимо от това, всяка основна подготовка има свои характерни предимства и недостатъци и сега ще ги обсъдим.

Основна терапия за ревматоиден артрит

Понастоящем, като основна терапия, най-често използваните лекарства са пет групи: соли на златото, противомалярийни лекарства, антимикробно лекарство сулфасалазин, D-пенициламин и цитостатици.

1. Препарати от злато (авротерапия).

Златни препарати (ауранофин и ауротиомалат, известни също като кризанол, миокризин, тауредон и др.) Се използват за лечение на ревматоиден артрит за повече от 75 години. За първи път са използвани за тази цел още през 1929 година.

Доскоро най-популярна група от основни препарати за ревматоиден артрит сред ревматолозите бяха препаратите от злато. Но наскоро, с появата на такъв наркотик като метотрексат, те бяха идентифицирани като група от лекарства от втора линия и започнаха да се използват по-рядко - главно защото метотрексатът е по-удобен за употреба, по-добре се понася от пациентите и е по-малко вероятно да предизвика нежелани реакции. Възможно е обаче да се предписват лекарства със злато на онези пациенти, на които метотрексатът не е бил подходящ - разбира се, при липса на очевидни противопоказания.

Наблюдавано е, че златните медикаменти помагат по-добре на тези пациенти, при които заболяването е започнало напоследък, т.е. те са полезни в началните стадии на ревматоиден артрит. В същото време се смята, че златните медикаменти са особено добри за пациенти, които имат бързо развиваща се болест, отбелязват се остри ставни болки и много часове сутрешна скованост, а ревматоидните възли се появяват рано, особено ако нестероидните противовъзпалителни средства са вредни за пациента.

В допълнение, препоръчва се да се предписват препарати от злато за тези, които имат ранна ерозия на костите (на рентгенография) и високи стойности на РЧ - ревматоиден фактор в кръвта. Това означава, че препаратите от злато подпомагат главно серопозитивен ревматоиден артрит и много по-лошо - със серонегативна, когато няма увеличение на ревматоидния фактор в кръвта.

При серопозитивен ревматоиден артрит дългосрочното приложение на лекарства със злато може значително да забави прогресирането на симптомите на заболяването и разрушаването на ставния хрущял, да забави образуването на костни кисти и ерозията (uzur) и често подобрява минерализацията на костите. При изолирани пациенти се наблюдава дори костна ерозия (usur), която се лекува в засегнатата кост на ръцете и краката.

В допълнение, препаратите от злато помагат добре с редица сериозни усложнения на ревматоидния артрит - синдром на Фелти и така наречения сух синдром (синдром на Шьогрен), въпреки че в последния случай препаратите от злато третират само ставни прояви на заболяването, а не действителния сух синдром. Златото се показва и при ювенилен ревматоиден артрит, т.е. в педиатричната версия на класическия серопозитивен ревматоиден артрит.

Има препарати от злато и други допълнителни ползи. За разлика от метотрексат и други имуносупресори, те могат да се използват за съпътстващи хронични инфекции и за ракови заболявания (включително тези, които са били пренесени в миналото). Освен това се оказа, че препаратите от злато имат антибактериални и противогъбични ефекти, а също така са способни да потиснат причинителя на стомашни язви и гастрит, бактерията Helicobacter pylori.

Като цяло, препаратите от злато водят до значително облекчаване на около 70-80% от пациентите. Първите положителни промени могат да се видят още 2-3 месеца след началото на лечението, а най-добрият резултат трябва да се очаква шест месеца по-късно - една година от началото на ауротерапията (пълната липса на терапевтичен ефект на лекарствата от златото след 4-5-месечно лечение показва неуместността на тяхното по-нататъшно използване).

Смята се, че най-голям терапевтичен ефект от авротерапията се постига, след като пациентът е получил доза от лекарства, общо съдържащи един грам (1000 mg) чисто злато. В предишни години лечението беше спряно, достигайки до този еквивалент. Въпреки това, при някои пациенти, след известно време, отново се наблюдава обостряне на заболяването и повторното предписване на лекарства със злато не донесе облекчение. Уви, само един златен курс на лечение е ефективен. Повтарянето му след почивката рядко е в полза на пациента. Ето защо в наше време първоначалният прием на „златни лекарства” продължава безкрайно, буквално през годините, освен ако, разбира се, пациентът няма някакви нежелани реакции към златото и няма усложнения, свързани с приемането на тези лекарства.

Странични ефекти от лекарства със злато. За съжаление, повече от една трета от пациентите могат да получат усложнения по време на лечение със златни медикаменти. Освен това, което е необичайно, непосредствено след появата на нежелани реакции и усложнения, пациентите често изпитват трайно подобрение в състоянието на ставите, което по правило продължава и след оттегляне на лекарството. Но усложненията най-често изчезват малко след прекратяване на лечението със злато.

Най-често срещаното усложнение на авротерапията е „златният“ дерматит под формата на обрив от розови петна и малки розови мехури, често съпроводен със сърбеж, и повишаване на нивата на еозинофилите в кръвните изследвания. Подобен дерматит обикновено изчезва няколко дни след прекъсване на лечението със златни препарати (особено при едновременно предписване на антиалергични лекарства), но в редки случаи продължава месеци.

Когато появата на златен дерматит трябва да се има предвид, че неговите прояви са особено засилени от излагане на слънчева светлина. Понякога кожата става кафеникава; Много рядко в кожата могат да се появят отлагания на златни частици с появата на синкаво-оцветени петна. При някои пациенти проявите на златен дерматит са почти неразличими от екзема, лихен розацея и лихен планус, което води до грешки при диагностицирането на тези състояния. И много рядко, в напреднали случаи, ако златните препарати не са били отменени навреме (с появата на обрив), пациентите са имали области на некроза на кожата.

В допълнение към златния дерматит, при пациенти, приемащи лекарства със злато, в някои случаи може да възникне възпаление на устната лигавица, влагалището или конюнктивата на очите. Възможно е да има рани в устата, болки в гърлото или червата. В някои случаи неинфекциозният хепатит и жълтеницата, които бързо изчезват след отнемане на лекарството и преднизон, се развиват по време на лечение със златни медикаменти.

Един от най-сериозните странични ефекти на авротерапията е увреждане на бъбреците с развитието на така наречената "златна" нефропатия, която при неблагоприятни условия може да доведе до "парализа" на бъбреците. Повечето ревматолози смятат, че за да се избегне нефропатията, златните медикаменти трябва да бъдат отменени (поне временно), ако пациентът има червени кръвни клетки и протеини (или негови следи) многократно в урината.

Тези странични ефекти често се проявяват през първите месеци на лечението. Ето защо, за да не пропуснете така наречените "златни" усложнения, пациентът трябва редовно да проверява кожата си за появата на необичайни обриви за него. Лекарите, които наблюдават пациента, трябва да го изпратят на кръвни и уринни тестове поне веднъж месечно и периодично да наблюдават състоянието на лигавиците на устата му. С появата на язви или обриви в устата, с появата на кожен обрив, с многократно появяване на протеини или еритроцити в анализа на урината, с намаляване на кръвната картина на тромбоцитите, левкоцитите, неутрофилите, еритроцитите и рязко намаляване на хемоглобина, както и при първите признаци на други усложнения t златните лекарства трябва да спрат.

Въпреки някои слабости (много бавно развитие на терапевтичния ефект, чести странични ефекти), златните съединения, които се оказаха първите дългодействащи антиревматоидни лекарства, все още остават сред най-добрите и според някои автори най-добрите основни лекарства за ревматоиден артрит.

2. Цитостатици (имуносупресори).

Цитотоксичните лекарства, или така наречените имуносупресори (метотрексат, арава, ремикеид, азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин, циклоспорин и други), са заимствани от ревматолози от онколозите. Според повечето съвременни ревматолози, цитостатиците са най-добрата група от основни лекарства за лечение на не само ревматоиден, но и псориатичен артрит.

В онкологията тези лекарства се използват за инхибиране на клетъчното делене, включително рак. Освен това, цитостатиците се предписват при онкологични пациенти в огромни дози, което води до голям брой усложнения. В тази връзка, както лекарите, така и пациентите са много предпазливи по отношение на употребата на цитостатици, поради страх от тежки странични ефекти.

Въпреки това, когато става въпрос за използването на тези лекарства при лечението на артрит, опасността е явно преувеличена, защото в артрологията цитостатиците се използват в много по-малки дози, отколкото в онкологията. Дозите цитостатици при лечението на артрит са около 5-20 пъти по-ниски от дозите, използвани при лечението на тумори! Такива малки количества имуносупресори рядко предизвикват странични ефекти, но терапевтичният ефект е най-често значителен. Употребата на цитостатици помага на поне 70-80% от пациентите, а лекарствата носят най-голяма полза за хората, страдащи от бързо прогресираща тежка форма на ревматоиден артрит.

Страничните ефекти са възможни при 15-20% от пациентите и рядко са тежки. Най-често това е алергичен обрив, пълзене на кожата, разстроено изпражнение и леки пикочни нарушения. Всички тези прояви обикновено изчезват веднага след оттегляне на лекарството. Други странични ефекти, които могат да бъдат намерени в анотациите към лекарствата, се срещат рядко, когато се приемат "анти-артритни дози" на цитостатиците.

Въпреки това, за да се избегнат усложнения, е необходимо да се следи състоянието на пациента, който получава имуносупресори. Веднъж месечно трябва да прегледате урината, и най-важното - веднъж на всеки две седмици, за да направите кръвен тест, взет от пръста, навреме, за да забележите възможно потискане на образуването на кръв. Веднъж на всеки три месеца е необходимо да се проверят "чернодробните показания" в кръвта, взета от вена. Ако всичко е в ред и пациентът лесно понася цитостатичната терапия, може да се изчака очевидно подобрение на благосъстоянието вече 2-4 седмици след началото на лечението.

В момента ревматолозите най-често използват 3 цитостатични лекарства за лечение на ревматоиден артрит:

Метотрексатът е може би най-доброто от най-добрите основни лекарства за лечение на ревматоиден и псориатичен артрит. Днес тя се счита за „лекарство на избор“ за тези заболявания. За основното лечение на ревматоиден артрит, метотрексат се приема само веднъж (по 10 mg на седмица). За първи път, определен ден е избран, да речем, понеделник, и оттогава през целия курс на лечение, метотрексат се приема само в понеделник. Терапевтичният ефект обикновено настъпва след 5-6 седмици от началото на прием на метотрексат и обикновено достига максимум за шест месеца или година.

Внимание! В деня на приемане на метотрексат е препоръчително да се откажете от употребата на нестероидни противовъзпалителни средства. През всички останали дни, противовъзпалителните лекарства могат да се използват безопасно.

Арава, или лефлуномид, е сравнително нов, обещаващ основен наркотик. Смята се, че ефективността и поносимостта на арава не отстъпват на метотрексата и сулфасалазина. Въпреки че според моите наблюдения той все още е малко по-лош от метотрексат.

Като цяло, арава се препоръчва при пациенти, при които артритът е много активен, както и за тези, които не понасят метотрексат. Арава понякога се предписва на тези пациенти, за които метотрексатът помага слабо - защото се случва, че понякога арава помага на пациентите, при които метотрексатът е неефективен (и обратно, често се случва, че метотрексатът помага на пациента добре, но арава не). Терапевтичният ефект обикновено се проявява след 4-6 седмици от началото на приема на Arava и може да се увеличи в рамките на 4-6 месеца.

Remicade, също известен като инфликсимаб, е нов бързодействащ и сравнително ефективен основен наркотик. Използва се в случаите, когато други основни лекарства, в частност, метотрексат, не дават желания ефект. И все пак remikade се използва в случаите, когато е необходимо да се намали дозата на приетите кортикостероидни хормони или при много висока активност на артрит. За съжаление, remikeid все още е много скъпо. Въпреки това, въпреки високата цена, използването на remikeid бавно набира скорост - поради факта, че remikade действа по-бързо от много други основни препарати.

Въпреки това е необходимо да се прилага ремикеид с голяма грижа. Много често, то се понася от пациенти, по-тежки от арава или метотрексат, и по-често дава странични ефекти.
Преди началото на лечението с ремикеиди е необходимо да се идентифицират и лекуват всички инфекции, които пациентът има, включително скрити, и да се лекуват всички абсцеси. В крайна сметка, ако това не е направено, използването на ремикаде може да провокира тежко обостряне на подкожни инфекциозни процеси до развитие на сепсис. В допълнение, по време на лечението с ремикеиди, се препоръчва да се използват антиалергични лекарства, за да се предотвратят възможни алергични реакции (те се случват доста често). Дори по време на лечението е необходимо да се използват надеждни методи за контрацепция, за да се предотврати появата на бременност - ремикеидът е абсолютно противопоказан за бременни жени и кърмачки (по време на лечението трябва да се въздържат от кърмене). Кърменето е позволено не по-рано от 6 месеца след края на лечението с ремикеиди!

Други цитостатични лекарства, като азатиоприн (имуран), хлорбутин, циклофосфамид (ендоксан) и циклоспорин (имуспорин, консупрен, сандимун, екорал), рядко се използват при ревматоиден артрит, тъй като те са много по-трудни за пациентите да понасят, отколкото метотрексат, арава и ремикеиди. често дават различни странични ефекти. Поради "тежестта" на тези лекарства, поради тяхната лоша поносимост и висока честота на страничните ефекти, тези лекарства се използват само в крайни случаи, с неефективността на други основни лекарства.

3. Противомалярийни лекарства (делагил и плаквенил).

Антималарийните лекарства delagil (известен още като хлороквин, резокин, хингамин) и плаквенил (известен още като хидрохлорокин, хидрохлорин) отдавна се използват от специалисти по инфекциозни болести за лечение на тропическа треска (малария). Въпреки това, през XX век. ревматолозите също обръщаха внимание на тях. Те забелязали, че при много продължителна употреба, делагил и плаквенил могат да повлияят на активността на ревматоидния процес, като постепенно намаляват възпалението в ставите.

За съжаление, с течение на времето се оказа, че тези лекарства действат много бавно: терапевтичният ефект се развива едва шест месеца по-късно - година на непрекъснато лечение. Ефективността на делагил и плакинил също е ниска. Това са най-слабите от всички съвременни основни препарати. Единственото им предимство е добрата поносимост и малкото странични ефекти.

Въпреки че ефективността на тези лекарства не е много голяма и те действат бавно, ние сме принудени да ги използваме днес, защото чувстваме относителна липса на антиревматични лекарства. В крайна сметка, понякога има ситуации, когато други основни инструменти са неуспешно опитани и отменени поради неефективност или изразени странични ефекти. След това е необходимо да се използват дори слаби, но все още имат специфични анти-артритни действия delagil и plaquenil.

Е, освен това, не е невъзможно да не кажем за силата на инерцията, която често насърчава ревматолозите и днес да препоръчват антималарийни лекарства. Очевидно е, че остарялото и преобладаващо правило, преди тридесет години, е било задействано, предписвайки делагил или плаквенил да се предписва на пациенти с ревматоиден артрит, след това злато или D-пенициламин, и хормоните са неизбежни. Концепцията е явно остаряла и преди това беше спорна. От моя гледна точка, с активен ревматоиден артрит, престъпник е да се изчака до действие на делагил или плаквенил (а това е период от шест до дванадесет месеца), дори без да се опитват да използват по-силни основни лекарства.

Когато е известно, че соли на злато или метотрексат ще действат след месец или два, меко казано, абсурдно е пациентът да бъде осъден на продължително страдание в очакване на терапевтичния ефект на антималарийните лекарства. Въпреки това, някои ревматолози все още се ръководят от остарели учебници, а на пациентите се предписват предимно делагил или плаквенил.

Според повечето от водещите съвременни ревматолози, основната терапия трябва да започне с антималарийни лекарства само когато ревматоидният артрит е много лек и няма нужда от по-силни лекарства, които имат най-добър терапевтичен ефект, но могат да предизвикат множество странични ефекти. Всъщност, за разлика от тях, антималарийните лекарства са почти безвредни. Само в редки случаи с продължителна употреба на делагил или плакенил може да се предизвика развитието на нежелани реакции.

4. Сулфонамиди (сулфасалазин и салазопиридазин).

Сулфасалазин и салазопиридазин са антимикробни агенти, които успешно се използват в базисната терапия за ревматоиден артрит. Силата на терапевтичния ефект на сулфонамидите е доста по-ниска от препаратите от злато и метотрексат, те са сравнително сравними по ефективност с D-пенициламин и са очевидно по-добри от тези лекарства като делагил и плаквенил.

Основното предимство на сулфонамидите спрямо другите основни лекарства е тяхната добра поносимост - сулфасалазин и салазопиридазин почти не дават усложнения дори при продължителна употреба. При продължителна употреба, страничните ефекти се развиват само при 10-20% от пациентите и тези странични ефекти почти никога не са сериозни.

Намалява предимствата на сулфатичните лекарства само бавното развитие на техния терапевтичен ефект. Някои подобрения в лечението на сулфонамиди обикновено се наблюдават само след три месеца терапия, а "пиковата форма" се постига след 6-12 месеца от началото на лечението.

5. D-пенициламин.

D-пенициламин (известен още като куренил, трололол, металкаптаза, дистамин, артамин) обикновено се предписва в случаите, когато лечението със злато и метотрексат не допринася за облекчаване на пациента или когато тези лекарства трябва да бъдат отменени поради нежелани реакции. Въпреки това, D-пенициламинът, който е малко по-малко ефективен от златото и метотрексата, е доста токсично лекарство, което предизвиква усложнения много по-често - когато се използва D-пенициламин, страничните реакции се появяват в 30-40% от случаите, а по-често при серопозитивен ревматоиден артрит. със серонегатив (приблизително 50% в първия случай срещу 25-30% във втория). Това се дължи на тежките странични ефекти, които се опитвам да предписвам D-пенициламин на моите пациенти много, много рядко, само ако е абсолютно необходимо.

Може да попитате: ако D-пенициламин е такъв "тежък" наркотик, защо лекарите продължават да го предписват? Факт е, че понякога другите основни инструменти са неефективни или трябва да бъдат отменени поради странични ефекти, а ревматологът просто няма избор. Невъзможно е да оставите пациента без помощ, когато има лекарство в арсенала на лекаря - дори ако рискът от странични ефекти е достатъчно висок. В крайна сметка, с появата на първите признаци на усложнения, причинени от приема на D-пенициламин, можете да отмените това лекарство и бързо да елиминирате неприятните ефекти. В допълнение, има моменти, когато D-пенициламин трябва да се прилага първо, например, ако артритът дава ревматоидни усложнения на белите дробове или сърцето. Той също помага добре с такива усложнения на ревматоиден артрит, като амилоидоза.

В случай на добра поносимост на лекарството и при липса на противопоказания, лечението с D-пенициламин продължава до 3-5 години. След това можете да направите почивка за 1-2 години и да продължите лечението с D-пенициламин отново за още 3-4 години. За щастие, за разлика от златните лекарства, това лекарство не губи своята ефективност дори след прекъсване на лечението. Въпреки че трябва да се има предвид, че при 10% от пациентите, които приемат D-пенициламин за дълго време и усещат подобрение в състоянието си, може да се появи обостряне на заболяването - появява се т.нар. Феномен "вторична неефективност".

Така че има 5 групи основни лекарства за борба с ревматоиден артрит. Всички те имат своите предимства и, за съжаление, техните недостатъци, които току-що разглеждахме. Най-често срещаният въпрос, който пациентите питат за базисна терапия и който често се обсъжда от пациенти в Интернет, се отнася до потенциалната вредност на основните лекарства. Така че, един от любителските "специалисти", който очевидно не разбира проблема, заяви с възмущение на един от интернет форумите: "Какви лекарства са предписани от лекарите, ако имат толкова много странични ефекти - единият се лекува, а другият е осакатен?"

Това е наистина голямото желание на някои ограничени хора да видят във всичко почти конспирация на лекари. Но може би те са прави, а ние наистина не е необходимо да предписваме на пациента никакви лекарства изобщо и основни лекарства по-специално? Оставете се да страдате и страдате?

Ако отхвърлим безсмислените спекулации на глупави критици, фактите са следните: според многобройните наблюдения на учени и лекари (и според моите наблюдения), по-късно на пациента се предписва основна терапия, което е по-лошо за него - болестта е много по-трудна, с много усложнения и често завършва с фатален изход. резултата Обратно, ако основните лекарства се предписват на пациента навреме, в първите месеци на заболяването, ние често успяваме да постигнем значително подобрение на благосъстоянието на пациента, а понякога се оказва, че дори спират развитието на болестта.

Въпреки че, разбира се, изборът на основна терапия е сериозен въпрос. И ние трябва да вземем предвид възможността от странични ефекти. Ето защо лекуващият лекар, както се казва, трябва постоянно да държи пръста си върху пулса и редовно да следи състоянието на пациента. Също така е желателно пациентът да бъде информиран колкото е възможно повече за усложненията, които лекарството може да предизвика и да информира лекаря за всякакви предупредителни реакции. С цел да ви дам максимална информация за взетите лекарства и възможните неблагоприятни реакции, които написах в тази глава.

Но все пак: какво е основното лекарство, предпочитано във всеки случай? Само вашият ревматолог може да отговори на този въпрос. Само той знае (във всеки случай, той трябва да знае) кога и кои основни средства трябва да се прилагат за конкретен пациент. Въпреки че липсата на основни средства се крие именно във факта, че е трудно за лекарите с абсолютна вероятност да познаят дали лекарството ще даде желания терапевтичен ефект. Отговорът на този въпрос може да се получи само след месец или два от началото на употребата на наркотици. И ако лекарството не работи, тогава трябва да го промените и отново да изчакате няколко месеца за резултата.

По този начин изборът на базисна терапия понякога отнема от 4 до 6 месеца. Терминът, разбира се, е изключително дълъг за болен човек, но човек трябва да бъде смирен - нямаме друг избор. Но можем да се опитаме да подобрим състоянието на пациента за този “период на изчакване” с помощта на методи за физическо и механично въздействие върху имунната система, като използваме противовъзпалителни средства и използваме локални ефекти върху ставите. За тях разговорът ще продължи.

Противовъзпалителни лекарства от различни групи

1. Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).

Като първа помощ означава с ставна болка е най-често се използва "класически" нестероидни противовъзпалителни лекарства - диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам, индометацин, фенилбутазон и други НСПВС при ревматоиден артрит ефективно намаляване на възпалението в ставите и намалява болката..

Без съмнение, тези лекарства могат значително да улеснят живота на пациента, но е невъзможно да се лекува ревматоиден артрит с нестероидни противовъзпалителни средства. Те не се използват за лечение на артрит, а за временно намаляване на възпалението и болката в ставата. Това означава, че те не могат да спрат развитието на болестта, но се използват изключително симптоматично. И щом пациентът спре да ги приема, болестта постепенно се връща.

Въпреки това, тъй като е много трудно за човек, страдащ от ревматоиден артрит, да се справя без нестероидни противовъзпалителни лекарства, и отнема много време, за да се вземат НСПВС за артрит, нека поговорим за това как най-добре да ги използваме.

Необходимо е да се започне лечение с най-малко токсични лекарства. Това означава, че тези, които се абсорбират бързо и лесно се елиминират от тялото. Такива лекарства включват диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и техните производни, както и селективно противовъзпалително лекарство movalis. Индометацин, пироксикам, кеторолак и техните аналози се елиминират от тялото по-дълго, считат се за по-тежки лекарства, така че се опитват да ги предписват по-рядко, главно на тези пациенти, които имат по-малък риск от странични ефекти от бъбреците, сърдечно-съдовата система и стомаха. В допълнение, като се има предвид, че при по-възрастните хора индометацин може да предизвика развитието на психични разстройства, то обикновено се предписва само на пациенти на млада или средна възраст.

Вторият критерий за избор е ефективността на лекарството. Обикновено терапевтичният ефект от използването на нестероидни противовъзпалителни средства се развива бързо, през първите три до седем дни от лечението. Ако през това време няма подобрение от употребата на противовъзпалително лекарство, то трябва да се промени на друго.

В този случай, диклофенак се счита за един от най-ефективните противовъзпалителни средства. Вярно е, че много пациенти и дори лекари са уплашени от прекалено подробно резюме на лекарството. Особено тази част, в която точно се изброяват всички възможни усложнения и странични ефекти на лекарството. Повечето хора, които са чели абстракцията, мислят, че определено ще имат всички изброени усложнения. Междувременно диклофенак не е по-лош от аспирин, който много хора пият без мислене. Просто абстрактно на диклофенак написан по-честно и по-подробно. И тези странични ефекти се появяват далеч от всички хора, дори и в продължение на години, приемащи диклофенак или неговите аналози.

2. Селективни противовъзпалителни лекарства (наркотик мовалис).

Селективните противовъзпалителни лекарства - лекарството Movalis - са предназначени да намалят броя на страничните ефекти при продължително лечение. При ревматоиден артрит movalis е почти толкова ефективен, колкото и други нестероидни противовъзпалителни средства, премахва възпалението и болката, но има минимум противопоказания и причинява по-малко нежелани реакции, особено от стомашно-чревния тракт. Тя може да се пие дълго време, като курсовете варират от няколко седмици до няколко месеца и дори години (разбира се, само под наблюдението на лекар).

Movalis е лесен за употреба - една таблетка от лекарството или свещ е достатъчна за целия ден, т.е. трябва да се приема веднъж дневно: сутрин или през нощта. А за най-острите случаи е разработена инжектирана форма на Мовалис за интрамускулни инжекции.

В такива ситуации, когато трябва бързо да спрем пристъп на интензивна болка в ставите, можем да използваме movalis в инжекционна форма за първите 5-7 дни и след това да преминем към вземане на подобни таблетки, които пациентът ще трябва да вземе в бъдеще за дълго време.

3. Кортикостероидни хормони (кортикостероиди).

За да се осигури бърза помощ на страдащите от ревматоиден артрит, много лекари, особено чуждестранни, в допълнение към нестероидните противовъзпалителни средства, не се колебайте да предпишат противовъзпалителни кортикостероидни хормони: преднизолон (известен също като лекарство), триамцинолол (известен също като kenalog, polcortolone, triamsinolol, co-coAc- същия metipred, medrol, depot-medrol), бетаметазон (известен още като дипроспан, фостерон, селестон).

Сред нашите лекари има две поляризирано различни мнения за употребата на хормонални кортикостероидни лекарства. Някои лекари недвусмислено приветстват употребата им за медицински цели, докато други напълно отхвърлят и пренебрегват. В резултат на това пациентите, които се опитват да бъдат в крак с тенденциите на „медицинската мода”, са изцяло загубени: такива ли хормони са полезни за артрит или са вредни, могат ли да бъдат използвани или не? Е, нека поговорим заедно.

От една страна, използването на такива хормони почти винаги допринася за ясно подобряване на състоянието на пациента. Незабавно намалява болката в ставите, сутрешната скованост изчезва, слабостта и втрисането изчезват или намаляват. Естествено, такъв бърз резултат кара всеки пациент да се чувства благодарен на лекаря. И в условията на платена медицина, тази благодарност често се подсилва финансово - за такова облекчение пациентът е готов да плати пари, и много от него, - което е основният стимул за западна и модерна платена медицина.

За съжаление, пациентите, приемащи кортикостероидни хормони, често нямат представа, че получават доста силен удар за всички системи на тялото. В крайна сметка, кортикостероидите са хормони на стреса. И докато пациентът приема тези хормони, той се чувства добре. Но ако ги откажете или намалите дозата, болестта буквално се удвоява или утроява с човек.

Можете да попитате: може би, тогава не трябва да отменяте хормоните, а да продължавате да ги приемате през цялото време? Не, това не е опция. Фактът, че с времето кортикостероидите вече не облекчават болката, както и в началото на употребата им, това е половината от проблема. Най-лошото е, че страничните ефекти от употребата им постепенно се "натрупват".

Има много такива странични ефекти - кортикостероидите допринасят за развитието на симптомния комплекс на Иценко-Кушинг, при който натрий и вода се задържат в организма с възможната поява на оток и повишаване на кръвното налягане. В допълнение, такива хормони повишават нивата на кръвната захар до развитието на захарен диабет, спомагат за увеличаване на телесното тегло, намаляват имунитета, провокират появата на язва на стомаха и дванадесетопръстника при някои пациенти, повишават риска от образуване на кръвни съсиреци. При продължителна употреба на кортикостероиди могат да се появят акне, лунно лице, менструални нарушения и развитие на хеморагичен панкреатит. Някои пациенти развиват реакции от страна на нервната система: безсъние, еуфория, възбуда (в някои случаи, дори с развитието на психоза), появяват се гърчове от вида на епилепсията. Освен това, при продължителна употреба, лекарствените кортикостероиди потискат производството на организма на нейните естествени хормони.

В резултат на това рано или късно настъпва момент, когато поради странични ефекти пациентът е принуден да откаже да приема кортикостероидни хормони. Но това не е толкова лесно да се направи. Тялото вече не може да издържи без прием на кортикостероиди отвън и бързото намаляване на дозата води до рязко влошаване на здравето и влошаване на ставни болки. Ето защо е необходимо постепенно да се намалят дозите на консумираните хормони, няколко милиграма на седмица. И окончателното отмяна на техните отстранени в продължение на няколко месеца. Но дори и при такова постепенно намаляване на дозата на хормоните, процесът рядко се извършва безболезнено за тялото.

Така че, преди да предпишете на пациента хормонална терапия, лекарят трябва да претегли три пъти повече от това лечение - вреда или полза. От моя гледна точка, хормоните трябва да се предписват само с висока активност на артрита, с "закашливане" в анализа на възпалителните параметри (напр. Повишена ESR, или ROE, над 40 mm / час, със силно увеличение на нивата на C-реактивен протеин, серомукоид и други показатели ), особено ако възпалението не е съборено от нестероидни противовъзпалителни средства и е придружено от силна болка и слабост на болните.

И, разбира се, хормоните определено трябва да се предписват по време на развитието на редица така наречени системни усложнения от артрит - синдром на Фелти, синдром на Still, ревматична полимиалгия и т.н. Това е, от една страна, лекарят няма право да предписва хормони на всички, но не трябва да отказва. прилагането им в случаите, когато те са наистина необходими. Наистина, в някои ситуации, използването на хормони може, без преувеличение, да спаси живота на пациента. Ето защо, за да се подходи към въпроса за тяхното използване трябва да бъде изключително балансиран, и, разбира се, трябва да се вземе предвид наличието на противопоказания за хормонално лечение.

Методи за физическо и механично въздействие върху имунната система

1. Отводняване на гръдния лимфен канал.

По време на тази процедура, лимфата се взема от гръдния лимфен канал през дренажния апарат. Получената лимфа се поставя в центрофуга и клетъчната утайка се отделя от лимфата с помощта на центрофуга. След това течната част на пречистената лимфа се връща чрез оттичане в лимфната тръба. По този начин лимфните клетки се изчистват и изчистват от продуктите на възпалението и разрушаването на клетките, както и от жизнените елементи на вредните микроорганизми. Терапевтичният ефект се проявява в рамките на 1-2 седмици след дълготрайно функциониране на дренажа. Въпреки това, няколко седмици след отстраняване на дренажа, болестта често се повтаря, поради което дренажът на гръдния лимфен канал сега рядко се използва за лечение на артрит.

2. Лимфоцитофореза.

По време на лимфоцитофореза 2 вида кръвни клетки - лимфоцити и моноцити - бавно се отстраняват от циркулиращата кръв с помощта на центрофуга. След 1 минута е възможно да се изчистят 50-75 ml кръв, и в този случай около 11-13x1010 лимфоцити се отстраняват за 4 часа от процедурата. В резултат на това "реактивността" на кръвта намалява и степента на възпаление намалява. Този метод е по-лесно оттичане на гръдния лимфен канал, по-лесно се понася от пациентите. Но това изисква скъпо оборудване, така че цената на процедурата е висока. В допълнение, лимфоцитофореза също дава много краткосрочен и плитък положителен ефект (само няколко седмици). Следователно методът не се използва широко и се използва рядко.

3. Плазмофореза.

По време на плазмоферезата механично се отстраняват големи количества кръвна плазма, съдържаща ревматоиден фактор, имунни комплекси, възпалителни медиатори и други патологични примеси. В същото време донорната плазма или албулин се инжектират в кръвния поток на пациента. За да се получи пълен терапевтичен ефект, в една сесия, продължила повече от 5 часа, се отстранява голямо количество плазма: около 40 ml плазма за всеки килограм телесно тегло на пациента. Курсът на лечение предписва 15-20 процедури за 6 седмици.

В резултат на процедурата се наблюдава значително намаляване на броя на имуноглобулините, ESR или ESR и други елементи на възпаление; има ясно подобрение в състоянието на пациента. Благодарение на този ефект на процедурата, плазмаферезата може успешно да се използва както като адювантна терапия за употреба на основни лекарства, така и "в режим на готовност", докато основната терапия все още не е имала време за действие. Въпреки това, по време на процедурата може да има някои усложнения. В тялото може да настъпи задържане на течности, може да настъпи подуване и количеството калий и хемоглобин в кръвта може да намалее.

Вторият минус на плазмофореза е относително високата цена на процедурата. Като се има предвид, че пациентът се нуждае от поне 15 процедури за курс на лечение, такава терапия често изисква много високи материални разходи. И отново, ефектът от процедурата не е много стабилен - без съпътстващо лечение, тялото на пациента се връща в “първоначалното си състояние” след няколко месеца. Следователно в идеалния случай плазмореза трябва да се прилага на пациента само като част от комбинирана терапия, в комбинация с основни препарати.

4. Излъчване на лимфоидна тъкан.

Техниката се състои в последователно облъчване на лимфоидна тъкан (лимфни възли, далак, тимус) с дози до 150-220 рад. За първи път методът е приложен през 1980 г. След курса на лечение (до 4000 щастливи за курс), пациентите с ревматоиден артрит забелязват ясно подобрение в състоянието си, което в някои случаи намалява броя на приетите кортикостероидни хормони и нестероидни противовъзпалителни средства, а в някои случаи дори ги отменя. Периодът на подобрение след процедурата продължава от 1 до 2 години. Но в някои случаи в процеса на лечение или след облъчване, пациентите имат някои усложнения: гадене, слабост, намаляване на броя на левкоцитите в кръвта, а понякога и други странични ефекти.

Локално лечение на активен ревматоиден артрит

1. Интраартикуларно приложение на кортикостероидни хормони.

Най-често, кортикостероидните хормони се инжектират в артрит в ставата: кеналог, дипроспан, хидрокортизон, флостерон, селестон, метипред, депо-медрол. Кортикостероидите са добри, защото бързо и ефективно подтискат болката и възпалението при подуване и подуване на ставата. Това е скоростта, с която се постига терапевтичния ефект - причината, поради която инжекциите с кортикостероиди са придобили особена популярност сред лекарите.

Въвеждането на кортикостероидни хормони в ставата помага на пациента да оцелее в период на особено остро възпаление на отделните стави. Такива интраартикуларни инжекции могат значително да улеснят живота на пациента, дори при тежки случаи на ревматоиден артрит. Но обикновено терапевтичният ефект от инжектирането продължава само 3-4 седмици. Тогава възпалението започва отново да нараства.

Това означава, че такива инжекции в никакъв случай не са панацея. Освен това, те не могат да се правят твърде често - в противен случай хормоните ще имат отрицателно въздействие върху цялото тяло. Следователно, интервалите между тези процедури трябва да бъдат поне 7-10 дни. И в една става в сумата, дори и с големи интервали, не е желателно да се правят повече от 5-8 хормонални инжекции. В крайна сметка твърде честото инжектиране на хормони провокира нарушение на структурата на сухожилията на ставите и околните мускули, като постепенно причинява разхлабване на ставата и разрушаване на хрущяла.

2. Лазерна терапия.

Този метод има леко противовъзпалително действие при ревматоиден артрит. Лазерната терапия се използва като отделен метод за лечение на ревматоиден артрит и в комбинация с базисна терапия.

Има два начина на излагане на лазерното лъчение на тялото на пациента. В острата фаза на ревматоидния артрит лазерът не облъчва ставите на пациента, но участъкът на ултрановата вена - това е радиацията, влияе върху кръвта, циркулираща в тялото. Смята се, че след лазерно облъчване на кръвта в организма се появяват различни положителни промени: имунитетът се нормализира, кръвоснабдяването на органите и тъканите се подобрява, всяко възпаление намалява, инфекциозните центрове се потискат.

В хроничната фаза на заболяването (при нормализиране на анализите и телесната температура), лазерът директно засяга ставите на пациента с ревматоиден артрит. Това се прави при условие, че пациентът има нормални тестове и телесна температура. Подобряване след лазерна терапия се наблюдава при 80% от пациентите, въпреки че в началото на курса на лечение се наблюдава краткотрайно обостряне на заболяването.

Най-благоприятните резултати се наблюдават при пациенти с бавна, лека форма на ревматоиден артрит. При тежки форми на заболяването лазерът е неефективен. Курсът на лечение се състои от 15-20 процедури, извършвани през ден.

Противопоказания за използването на лазер са туморни заболявания, кръвни заболявания, хипертиреоидизъм, инфекциозни заболявания, физическо изтощение, кървене, миокарден инфаркт, инсулт, туберкулоза, цироза, хипертонична криза.

3. Криотерапия - излагане на локално охлаждане.

Криотерапията е едно от най-добрите местни лечения за ревматоиден, псориатичен и реактивен артрит, както и за болестта на Бехтерев. Криотерапията се използва успешно както в остра, така и в хронична фаза на ревматоиден артрит. Лечението е практически безвредно и почти няма противопоказания, но изисква редовност. Подобряване след криотерапия се наблюдава при повече от 80% от пациентите с ревматоиден артрит.

Има два основни хардуерни метода на криотерапията: суха криотерапия (излагане на ултра-ниска температура на въздуха, по-специално използването на криозан) и "течна криотерапия" - излагане на тялото с поток от течен азот.

Когато "течна криотерапия" на засегнатите стави или обратно насочва потока от течен азот под налягане, азотът се изпарява незабавно и бързо охлажда мястото на експозиция. В резултат на тази процедура е възможно да се постигне изразен отговор от организма и засегнатите стави - възпаление и подуване на ставите, намаляване на кръвообращението и метаболизма и намаляване на болката. Курсът на лечение включва 8-12 процедури, извършвани ежедневно или през ден.

При правилна експозиция, криотерапията с течен азот почти няма противопоказания и дори може да се използва за лечение на възрастни, изтощени пациенти. Не може да се използва само със синдрома на Рейно, някои аритмии и веднага след инфаркт или инсулт.

По време на суха криотерапия голият пациент се поставя в специално помещение за много кратко време - криосауна, където се доставя много студен въздух. Сухата криотерапия има по-малък локален ефект върху възпалените стави на отделния пациент, но също толкова течна криотерапия, има добър ефект върху общото състояние на пациентите с ревматоиден артрит - особено когато пациентът има голяма група стави, които са незабавно възпалени. Въпреки това, ceteris paribus, сухата криотерапия в търговските медицински центрове обикновено е много по-скъпа от течната криотерапия, тъй като изисква по-сложно и скъпо оборудване.

4. Лечебни мазила и кремове.

Лечебните мазила и кремовете често се рекламират като средство за гарантиране на изцеление от ставни заболявания. Въпреки това, при артрит, лекарствените мехлеми могат само да донесат на пациента леко облекчение. Обикновено при ревматоиден артрит се използват мехлеми на основата на нестероидни противовъзпалителни вещества (индометацин, бутадион, дълъг, волтарен-гел, бързо-гел и др.). За съжаление, те не действат толкова ефективно, колкото бихме искали - защото кожата прескача не повече от 5-7% от активното вещество, а това очевидно не е достатъчно за развитието на пълноценно противовъзпалително действие. Но тогава тези мехлеми почти никога не причиняват тези странични ефекти, които се получават от вътрешната употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Това означава, че те са почти безвредни.

Физиотерапевтично лечение на ревматоиден артрит

Масаж и всякакви физиотерапевтични процедури, с изключение на криотерапия и лазер, за ревматоиден артрит се извършват само когато обострянето на артрита е приключило и кръвната картина се нормализира. В крайна сметка, физиотерапията и масажът имат стимулиращ ефект върху организма, който е полезен при артрит, но при артрит може да увеличи възпалението на ставите. Ето защо, физиотерапията и масажът се извършват изключително при нормална телесна температура, добри кръвни тестове и при липса на зачервяване и подуване на ставите (зачервяване и подуване показват натрупване на патологична "възпалителна" течност в ставата).

Още веднъж подчертавам: масаж и почти всички физиотерапевтични процедури, с изключение на криотерапия и лазер, са абсолютно противопоказани при средна и висока активност на ревматоиден артрит, докато забележимото възпаление на ставите продължава! И едва след отстраняването на обострянето може да се пристъпи към мек масаж и физиотерапия, за да се постигне подобрение в кръвообращението на болните стави, намаляване на деформацията им и повишаване на тяхната подвижност.

За целта се използват инфрачервено лъчение, диатермия, UHF, парафинов восък, озокерит и лечебна кал. Тези видове физиотерапия стимулират мускулната релаксация и елиминирането на ставното контрактура, подобряват храненето на болните стави. Успешно се използва и фонофореза с лекарства (например хидрокортизон). Фонофорезата има леко противовъзпалително действие върху ставите на пациента.

Радиотерапията се използва по-рядко при ревматоиден артрит. Методът включва излагане на засегнатите стави на малки дози рентгенови лъчи. Малки дози радиация имат изразен аналгетичен и противовъзпалителен ефект и не причиняват сериозни усложнения. Понякога лъчетерапията се използва за повишаване на противовъзпалителния ефект на основните лекарства, дори и при активен ревматоиден артрит.

Диета за ревматоиден артрит

Диета за ревматоиден артрит е един от важните компоненти на лечението. Някои пациенти показват ясна връзка между активността на възпалението и поносимостта на определени храни. Обостряне на артрит се случва, когато се ядат храни, които "алергични" на тялото, и тяхното отмяна води до подобряване на състоянието. Най-често, според някои учени, обострянето на възпалителния процес при ревматоиден артрит допринася за консумацията на царевица, пшеница, свинско месо, цитрусови плодове, овесено брашно, ръж, мляко и млечни продукти. Това означава, че всички тези продукти трябва, ако е възможно, да бъдат ограничени или изключени от диетата на пациент с ревматоиден артрит. Препоръчва се консумация на риба, рибено масло и други морски дарове, както и зеленчуци, плодове, яйца от пиле, ечемик и елда. Храната трябва да е дробна и честа, 5-6 пъти на ден.

Готвенето е за предпочитане на пара. Опитайте се да намалите употребата на сол и да ядете възможно най-малко пържена или пушена храна. Някои учени препоръчват пациентите с ревматоиден артрит да преминат към диета номер 10 (виж глава 1).

Статия Д-р Евдокименко © за книгата "Артрит", публикувана през 2003 година.
Редактирано през 2011 г.
Всички права запазени.