Мануална терапия за остеохондроза на лумбалната част на гръбначния стълб става актуална, когато се появят следните оплаквания:

1. Остра болка в гърба - лумбална камера (лумбаго)
2. Субакутна или хронична болка в гърба - лумбалиния
3. Болки в долната част на гърба и "издърпване" на болка в крака - lumboischialgia
4. Просто "дърпа" болка в краката - ишиас

Как се развива лумбалната част на гръбнака

Лумбалната част на гръбнака се състои от пет прешлени. Прешлените са свързани помежду си чрез междупрешленните дискове и дъгообразните дъвки. Обикновено, лумбалната област има физиологично огъване (отклонение) - лумбална лордоза, която осигурява допълнително омекотяване на гръбначния стълб. Това намалява натоварването на междупрешленните дискове. Лумбалната част на гръбнака е свързана със сакрума, а сакрумът с таза. Чрез тазовите кости натоварването се прехвърля към бедрените глави. На лумбалната част на гръбначния стълб се пада повече от половината телесна маса. Натоварването на този отдел се увеличава значително, ако човек вдигне и вдигне тежести, а също така работи в наклонена напред позиция. Това, заедно с изправеното, определя уязвимостта на междупрешленните дискове на лумбалния отдел на гръбначния стълб.

Защо е важно използването на мануална терапия за лумбалната остеохондроза?

Използването на мануална терапия за лумбалната остеохондроза позволява да се елиминират не само симптомите, но и причините за развитието на остеохондроза, образуването на издатини и хернии на междупрешленните дискове.

Какво причинява лумбалната остеохондроза?

Остеохондроза и такива прояви като издатини и хернии на междупрешленните дискове са резултат от неправилно функциониране на гръбначния стълб, както по време на движенията, така и при поддържане на позата. Ако гръбначният стълб не работи правилно, механичното натоварване на дисковете е неравномерно разпределено и онези части от влакнестите пръстени на междупрешленните дискове, които са постоянно претоварени, веднъж се провалят и започват да се срутват. Първоначално се образуват пукнатини, след това издатини, а след това хернии.

Елиминирайки проблемите в гръбначния стълб, ръчният терапевт по този начин елиминира причините, които допринасят за унищожаването на спиналните дискове. В тази връзка е безопасно да се каже, че използването на мануална терапия при лечението на остеохондроза на лумбалния отдел на гръбначния стълб, дори и при усложнения като херния и издатина, е напълно оправдано.

Абсолютни индикации:

• Болестен синдром в етап 1 на остеохондроза на гръбначния стълб: лумбаго, лумбалиния, лумбален ишиас, когато се развива функционална блокада на гръбначния двигателен сегмент.
• синдром на болката в рамките на 2-3 етапа на дегенеративно дисково заболяване на гръбначния стълб, характеризиращ се чрез цервикална дислокация, psevdospondilolistezami в диск издатината лумбалните междупрешленните с влакнест пръстен и развитие на неврологични синдроми, включително рефлекс мускулни спазми, трофични нарушения в тъканите braditrofnyh: бедрото и коленните периартрит.
• Болестен синдром при остеохондроза на лумбалния отдел на гръбначния стълб, като се вземе предвид главно сегментът на лезията, съответстващ на 1-3 етапа на остеохондроза.
• Вегето-висцерални нарушения, в зависимост от нивото на дегенеративно-дистрофични лезии на лумбалния отдел на гръбначния стълб.

От горното може да се види, че сесиите на мануална терапия за лумбална остеохондроза имат доста широки показания.

Относителни показания

• Болестен синдром при инволютивни леки дегенеративно-дистрофични промени на гръбначния стълб при възрастни, не придружен от остеопороза и осификация на предната надлъжна връзка.
• Херния междупрешленните дискове.
• Синдром на остра болка с дълъг курс на заболяването, вариращ от един месец или повече.

След като разгледаме списъка на относителните показания, можем да сме сигурни, че курсът на мануална терапия за херния на лумбалния отдел на гръбначния стълб не е абсолютно противопоказание!

Абсолютни противопоказания се наблюдават при усложнени хернии, както ще бъде посочено по-долу.

Сесиите за мануална терапия са абсолютно противопоказани в случаите, когато има:

1. Тумори на гръбначния стълб, гръбначния мозък и мозъка, ставите, крайниците, вътрешните органи;
2. Специфични и неспецифични инфекциозни процеси в гръбначния стълб и ставите (туберкулозен спондилит, остеомиелит, ревматизъм в отворена фаза);
3. Остри и подостри възпалителни заболявания на ставите, гръбначния мозък и неговите мембрани;
4. Пресни травматични увреждания на лумбалния отдел на гръбначния стълб и ставите;
5. Състояния след операция на лумбалния отдел на гръбначния стълб;
6. Парчета от секвестирана дискова херния (в резултат на нараняване). Манипулационните сесии с херния на лумбалния отдел на гръбначния стълб, чийто фрагмент се отделя и премества към гръбначния канал, са абсолютно противопоказани.
7. Дискова миелопатия. Манипулационните сесии с херния на лумбалния отдел на гръбначния стълб, които притискат гръбначния стълб или съдовете, които го хранят, също са абсолютно противопоказани;
8. Инфекции, алкохолна интоксикация, повишаване на кръвното налягане над 180 mm. Hg.
9. Остри заболявания на стомашно-чревния тракт, органи на гръдната кухина, остри нарушения на мозъчната и коронарната циркулация (инсулт, инфаркт, кървене, остро възпаление, инфекции);

Относителни противопоказания:

1. Вертебрални синдроми на остеохондроза в острата фаза;
2. Нестабилност на вертебралните сегменти от степен 3 (спондилолистеза повече от 1/3 от подлежащия прешлен, спондилолизна спондилолистеза);
3. Ясни аномалии на гръбначния стълб (невербализация на гръбначните арки, сакрализация, лумбаризация);
4. Болест на Forestier (фиксираща лигаментоза);
5. Консолидирани (натрупани) гръбначни фрактури и травматични увреждания на междупрешленните дискове преди образуването на калус (средно 6 месеца);
6. Артроза 3-4 градуса;
7. Бременност над 12 седмици;

За да се определи наличието на индикации и противопоказания са необходими:

1. MRI (магнитен резонанс) - най-информативният метод за откриване на хернии и издатини
2. Рентгенография - най-информативна за изследване на костните структури.
3. КТ - компютърна томография, базирана на рентгеново лъчение (според индикации).
4. Ултразвуково изследване на тазовите органи
5. Денситометрия - изследване на остеопорозата (според показанията)
6. Лабораторни изследвания на кръвта и урината
7. ЕКГ

Списъкът на изследванията се определя от лекаря на мануална терапия въз основа на данните от изследването и прегледа на пациента.

Какво дава мануална терапия за лумбална остеохондроза с херния на лумбалния отдел на гръбначния стълб?

Мануалната терапия на лумбалния отдел на гръбначния стълб бързо елиминира мускулните спазми, ограничената подвижност и болката. Нормализирайки работата на гръбначния стълб, мануалната терапия елиминира претоварването на засегнатите моторни сегменти на гръбначния стълб. Това създава условия за възстановяване на нормалната структура на междупрешленните дискове, заздравяването на издатини и хернии.

Гръбнакът е единична кинематична верига, където всички отдели са рефлексивно свързани помежду си. Затова ръчната терапия на лумбалната част на гръбначния стълб трябва да се извършва едновременно с мануална терапия на сакроилиачните стави, гръдния и гръбначния стълб.

Курсът на лечение при ръчен терапевт е средно от 7 до 10 процедури. Мануална терапия се извършва с честота 2-3 пъти седмично. След завършване на мануалната терапия се препоръчва терапевтична физическа подготовка. Това е необходимо за укрепване на положителния ефект и предотвратяване на по-нататъшното развитие на болестта.

В допълнение към мануалната терапия на лумбалния отдел на гръбначния стълб с остеохондроза, херния и изпъкналости на междупрешленните дискове могат да се предписват и други терапевтични мерки. Това са, по правило, физиотерапевтични процедури, рефлексотерапия и фармакологични препарати. Те спомагат за премахване на дисциркуляторните нарушения (асептично възпаление), премахват мускулните спазми, подобряват метаболитните процеси и укрепват хрущялните и костните структури.

При субакутна и хронична болка се предписва ръчно лечение. При тежка, остра болка, мануалната терапия обикновено не се извършва веднага. Първо, интензивността на болката се намалява с други средства. За тази цел могат да се използват паравертебрална терапевтична блокада, интрамускулни инжекции, интравенозни течности, ректални свещички, перорални лекарства, физиотерапия. Препоръчва се носенето на ортопедичен лумбален корсет. След това се предписва мануална терапия.

Какво представлява лумбалната мануална терапия

Мануална терапия за гръбначно здраве

Мануална терапия е метод на лечение, при който лекарят действа с ръцете на гръбначния стълб. По-често се комбинира с курсове по рефлексотерапия и физиотерапевтични процедури за по-голяма ефективност.

Видове и принципи на въздействието на мануалната терапия

1. Подкожна миофасциална терапия. Действието се осъществява на клетъчно ниво. Лекарят чрез палпация може да открие тюлени, за да идентифицира патологии в структурата на тъканта. При натискане червените кръвни клетки започват да се открояват. Те носят кислород, за да подхранват мускулите. Терапията помага за облекчаване на болката, възстановява стойката и премахва асиметрията на частите на тялото.
2. Арт-вертебрална терапия. Помага за възстановяване на увредените стави и премахване на мускулните спазми. Терапията се извършва чрез тракция.
3. Черепна терапия. Техниката допринася за лечението на заболявания на мозъка чрез въздействието върху мускулите на врата и ставите на черепа. Той също така намалява интраперитонеалното налягане и подобрява кръвообращението.
4. Висцерална терапия. Благоприятно засяга вътрешните органи: червата, бъбреците, гениталиите, черния дроб.

Целта на мануалната терапия на гръбначния стълб е да се излекува гръбначния стълб, да се възстанови нормалното положение на прешлените и междупрешленните дискове, както и да се подобри кръвообращението. Обикновено сесията на мануалната терапия трае около половин час с прекъсвания от два дни. След изследване на заболяването на пациента, лекарят избира индивидуална терапия за всеки конкретен случай (за всеки мускул има различни опции за експозиция).

остеохондроза

Остеохондрозата е дегенеративна промяна в междупрешленните дискове. Те водят до изпъкване (протрузия) или до херния (пролапс) на гръбначния стълб. При наличие на остеохондроза при пациент, дисковете между прешлените губят еластичността и престават да обновяват собствените си клетки. Когато налягането на съседните дискове на прешлените се изтрие, се появяват пукнатини. В резултат на това, след известно време, краищата на диска надхвърлят (издатина). Ако не се лекува, тя преминава в херния. Мануална терапия се използва като един от методите за лечение на гръбначния стълб.

В такива случаи се използва мануална терапия за остеохондроза:

• с болка в първия, втория и третия етап на развитието на заболяването;
• с херния на началния етап.

Има и противопоказания за мануална терапия за остеохондроза на гръбначния стълб. Това са злокачествени тумори, инфекции, бронхиална астма, увреждане на гръбначния стълб.

Методи за лечение с мануална терапия за остеохондроза:

1. Сегментен масаж. Методът е подобен на акупресура. Засяга отделни точки на гръбначния стълб.
2. Мобилизиране. Възстановяване на увредените функции на ставите. Извършва се чрез тракционен метод.
3. Манипулация. Лекарят прави принудителни движения над пациента, докато пациентът има ясен звук.

Редовните курсове на мануална терапия ще ви позволят да се отървете от болки в гърба при остеохондроза.

Остеохондроза на шийните прешлени

Цветната област се характеризира с голяма подвижност, а гръбначните дискове са много по-малки от лумбалните и гръдни. Множество нерви и кръвоносни съдове, както и гръбначната артерия, функционират в областта на шийката на матката, така че всяко пренапрежение на мускулите може да доведе до компресия на нервните цервикални образувания. Дегенеративният процес води до по-бързо изпъкване и по-нататък до херния. Те нарушават циркулацията на венозния отток и се развива възпаление. Остеохондрозата на цервикалния гръбначен стълб води до увреждане по-често от други области на гръбначния стълб.

Мануална терапия на шийката на гръбначния стълб се използва за появата на оток и мускулни спазми в цервикалния регион, анатомични промени в гръбначния стълб. Най-често се използват и трите метода на мануалната терапия (манипулация, сегментален масаж, мобилизация) в комбинация.

Мануална терапия ви позволява бързо да се отървете от симптомите на цервикална остеохондроза

Остеохондроза на гръдната област

Гръдният кош е по-малко подвижен, така че остеохондрозата не е толкова болезнена, колкото в шийната и лумбалната част на гръбнака. Също така, връзката на прешлените на ребрата и гръдната кост има доста плътна структура и са по-малко податливи на нараняване. Може да има усещане, че хората се отнасят с това заболяване по-малко, но почти всеки, който прекарва много време в седнало положение, има промени в гръбначния стълб. Това е рисков фактор за развитието на остеохондроза на гръдния кош.

Ръчна торакална терапия облекчава болковите синдроми, премахва спазмите на мускулните влакна. Тогава тя ще бъде насочена към укрепване на мускулите на гърба.

херния

Херния на лумбалния отдел на гръбначния стълб - разкъсване на влакнестия пръстен, в който излиза желатиновото ядро. Това е едно от усложненията на остеохондроза. Интервертебралната херния най-често се среща в лумбалната област поради факта, че тя поема по-голямата част от товара.

Пациентът, който усеща болката от херния, се учи да се движи, за да облекчи състоянието си. Това води до промяна в походката и позата и впоследствие до неправилно разпределение на товара върху гръбначния стълб. Това може да доведе до допълнително увреждане на съседните прешлени.

Ако имате междупрешленна херния, трябва да се консултирате с лекар преди да използвате мануална терапия.

Ако се използва мануална терапия за херния на гръбначния стълб, лекарят работи на мястото, където има издатина на диска, създавайки отрицателно налягане в пространството между прешлените. Това води до обратна "всмукване" на хернията в анатомичното му местоположение.

сколиоза

Сколиозата е заболяване, при което се появява изкривяване на гръбначния стълб, което води до промяна във формата на тялото като цяло. Има две причини за появата на болестта: вродена и придобита. И двете се дължат на необичайно развитие на прешлените. Тежките форми на заболяването могат да доведат до нарушения на вътрешните органи и увреждания.

Мануална терапия за сколиоза се използва в следните случаи:

• в първия, втория, третия етап на заболяването;
• в нарушение на стойката (до 16 години).

По време на терапията на лекаря не е позволено да извършва техники на шок и сила. Също така не се препоръчва провеждането на процедурата по-често веднъж седмично.

• туберкулоза;
• метаболитни нарушения;
• заболявания на съединителната тъкан.

Най-добре е да се предотврати появата на болести и да се изследва своевременно в лечебните заведения. За превенция на заболяването лекарите препоръчват повече ходене на чист въздух, умерено натоварване на гръбначния стълб и поддържане на тялото в добра форма с помощта на упражнения и гимнастика.

Ръчна лумбална терапия

Сакралната област се състои от 5 прешлени между двете страни, между които има плътни хрущялни подложки - дискове. Всеки прешлен има една двойка церебрални гръбначни нерви. При силен удар или падане тези хрущяли се подлагат на компресия и дислокация, което е съпроводено с болка в краката, тежест, спазми, нарушена циркулация на кръвта и усещане за студ. При палпационно изследване се откриват пропуски (дълбоки междупрешленни процепи) между прешлените на сакрума, които не трябва да са нормални.

Прешлените и свързващият хрущял са разположени в една и съща равнина. Опашната кост е свързана със сакралната област с гъста хрущялна става, където двойка гръбначни нерви на опашната кост има изход и в следващите 3–4 прешлени няма нервни корени. Когато се удари и особено при падане на задните части, опашната кост може да се деформира. Изкривявания се появяват наляво, надясно и навътре, което води до запек, хемороиди. Често хората не могат да седят дълго заради болката в опашната кост. Последствията от това увреждане могат да бъдат кистите на опашната кост.

В лумбалната област прешлените носят огромен товар при различни наклонности, без подкрепата на други кости. Ето защо, по-често от други отделения, настъпват патологични промени, които са придружени от болка. Болката е сигнал за помощ! Невъзможно е да се блокира болката с помощта на акупунктура или болкоуспокояващи, необходимо е да се открие и отстрани причината. В повечето случаи болката е съпроводена от навлизане на нервните корени.

Ръчна лумбална терапия

Пациентът се поставя на масажна маса, под корема трябва да се постави валяк. Палпацията определя дали има изкривяване в лумбалната област, първо да го елиминира, и след това да увеличи междинното отделение с еластични инструменти. Натискане на необходимата пролука, направете завой с пръсти от възпалената страна до оста на гръбначния стълб, като винаги повдигате напречните процеси. След няколко раздалечаване разстоянието между прешлените се определя чрез палпация и процедурата продължава, докато болката не се отстрани напълно. Отправната точка е излизането на седалищния нерв в центъра на седалището.

Например: ако болката върви по страничната линия на бедрото и долната част на крака към стъпалото, е необходимо да се освободи L5 нервът на сегмента, болката постепенно да се издигне до болната линия, през контролната точка до точката на притискане, т.е. до изхода на гръбнака на сегмента. В контролната точка усещането за болка ще намалее, след това ще се задълбочи и най-накрая ще изчезне напълно. Това предполага, че нервният корен е освободен.

Всяка процедура продължава, докато болката не се освободи напълно. За да не се върне болката, е необходимо да се създаде мир на нервния корен, което изисква фиксация на лумбалния отдел на гръбначния стълб. Най-добре е да се използва превръзка от ленена тъкан с дължина 6-7 м, сгъването й наполовина, увиване на лумбалната област. При нормално прищипване възглавницата на превръзката трябва да бъде върху засегнатата страна, за да не се увива нервният корен в напречния процес на сегмента. Първият завой на превръзката започва с корема, след което отива в правилната посока. За дискова херния и разкъсване на сухожилията, превръзката се нанася така, че валякът да е на здравата страна, след това няма да изтласкаме ръбовете на разкъсването на лигаментите и възстановяването ще се извърши възможно най-скоро.

В лумбалната област може да има странични измествания на прешлените, които се проверяват диагонално (една четка се припокрива с долните ребра, а другата върху противоположната част на бедрото и се придвижва към оста на гръбначния стълб, след това сменя четката и я дърпа отново). Ако по време на такъв тест не е болезнено за пациента, тогава няма странично изместване. След това корекцията се извършва по оста на гръбначния стълб. Когато болезнен идиот трябва да се коригира диагонално, където няма болка. След няколко смени се извършва контрол на диагонала на пациента. Корекция се извършва до пълно облекчаване на болката.

Корекция в лумбалната област се извършва на участък, когато пациентът дърпа масата към себе си и краката му държат ръба на масата. Сакралната част е най-силна в целия гръбначен стълб, тъй като всичките му пет прешлени, които се сливат чрез напречни процеси, съставляват силен монолит. Въпреки това, по протежение на оста на гръбначния стълб има междинни цепнатини, които са пълни с хрущялни дискове. Обикновено при палпация тези пропуски са едва забележими, но при патология се палпират дълбоки пролуки. Има такава патология при падането на бедрата и нараняванията. Според таблицата за иннервация, болката отива към телесните мускули, стъпалото.

Независимо извършване на корекция на гръбначния стълб е абсолютно невъзможно. Последиците могат да бъдат катастрофални. Доверете се на гръбначния си стълб само на квалифицирани специалисти.

По време на корекцията интервертебралните пролуки се раздалечават и дисковете се повдигат. Болката изчезва незабавно, издига се до мястото на прищипване на нервния корен. Контролен бутон върху изхода на корените. Завърта пръстите от възпалената страна към оста на гръбначния стълб. Понякога болката не е напълно облекчена, след това се използва подслушване с лодка (две четки, взети заедно). Неговият ефект е, че има вибрационен масаж едновременно в цялата лумбалносакрална област, по време на която се освобождават притиснатите нервни корени. При големи наранявания се появява кривина на сакрума, след което се изравнява с еластични пръсти и длани с помощта на вибриращо потупване с чук.

При падане нормалната позиция на опашната кост често е нарушена, което води до много проблеми, а именно: болка при седене, запек, хемороиди, колит с образуването на полипи, кожни обриви и дори екземи. Можете да използвате 2 вида корекция: външна и вътрешна през ануса на ректума. Когато отвън се улови върха на опашната кост през бельото, подравнете го към оста на гръбначния стълб, ако имаше странично изместване, и повдигнете до стопа. Ако не е възможно да се направи това чрез външна корекция, е необходимо да поставите върха на пръста върху средния пръст и, като го намажете с вазелин, влезте в ректума и отидете нагоре до опашната кост. Тъканите се масажират около опашната кост вътре и навън с кокалче на сакрума и опашната кост до ануса. Когато страничната кривина подравнява опашната кост към оста на гръбначния стълб.

Препоръка: избягвайте да натискате на кост за един ден, за което трябва да седнете между 2 стола. Повтаря се сеанс за 3-4 дни в случай, че патологията не е отстранена. Може да има кликвания по време на корекцията, това се елиминира чрез субулксация.

Мануална терапия за лумбална херния

Лумбалната херния е една от най-опасните усложнения на остеохондроза. Той е причина за понижено качество на живот, увреждане и води до трайно увреждане на пациента. Мануална терапия за херния на лумбалния отдел на гръбначния стълб не само може да елиминира симптомите на болестта, но и помага за предотвратяване на рецидив на заболяването.

Какво представлява херния диск?

Човешкият гръбнак се състои от отделни кости - прешлени, които са свързани помежду си със слой от еластичен хрущял, наречен междинно гръбначен диск. В структурата на всеки диск има две части, всяка от които изпълнява своите собствени функции:

1. Фиброзен пръстен, разположен по краищата на хрущяла под формата на затворен кръг. Той дава на гръбначния стълб здравина и стабилност.
2. Желатиновата сърцевина, която се поставя в центъра. Неговата роля е амортизация на гръбначния стълб по време на движенията.

С развитието на остеохондроза, гръбначният диск на първо място губи своята еластичност и способност да обновява собствените си клетки, които постепенно се изтриват, когато съседните прешлени оказват натиск върху него. В резултат на това височината на диска намалява, в тялото й се появяват пукнатини. Натискът, който се прилага към прешлените по време на движението, постепенно притиска желатиновото ядро ​​в краищата на пръстена. Това продължава, докато силата на удара не доведе до излизане от ръба на междупрешленния диск извън тялото на гръбначния стълб. Това образува издатината на диска. При липса на лечение, издатината преминава в херния, с разкъсания изпъкнал ръб на влакнестия пръстен и част от желатиновото ядро ​​се простира отвъд границите на прешлените. Най-често се образуват междинни хернии в лумбалната област, което е свързано с голямо натоварване на гръбначния стълб на това ниво.

Симптоми на лумбалната херния

Клиничните прояви на лумбалната херния се дължат предимно на компресията на нервните корени на изпъкналите тъкани на междупрешленния диск. За характеристика на лумбалната херния:

• болки в гърба (лумбална) при движение, в тежки случаи и в покой;
• разпространение (облъчване) на болка от долната част на гърба през седалището до бедрото;
• намалена мускулна сила и загуба на чувствителност (пълзене, изтръпване) в краката;
• нарушение на червата (запек), пикочния мехур, гениталиите (импотентност).

Мануална терапия

Този вид лечение е вид консервативен, т.е. неинвазивен метод. Много от пациентите смесват междугръбначния лумбален херния с мануална терапия. Това са два различни метода на лечение. Масажът засяга кожата, мускулите и сухожилията. Ефектът от мануалната терапия е много по-дълбок.

Принципът на мануалната терапия

Болките, които съпътстват лумбалната херния, допринасят за стереотипа на движението на човека. С други думи, той се учи да се движи по такъв начин, че да облекчи състоянието си, да намали болезнените прояви. Това води до промяна в стойката, походката, разпределението на мускулния тонус. Ако такова състояние трае дълго време, тогава принудителното положение на тялото се помни от тялото и става навик. Тъй като не е анатомично правилно, това води до болезнени промени вече в целия гръбначен стълб: развиват се т.нар. „Блокове”, които се намират в междупрешленните стави, мускулите.

С течение на времето неправилно разпределеният товар върху гръбначния стълб води до изтъняване и увреждане на други междупрешленни дискове, което е предпоставка за появата на нови хернии и издатини. В случай на лумбална херния, лекарят-мануален терапевт с помощта на специална техника леко действа в областта на издатината на диска, създавайки отрицателно налягане в междупрешленното пространство. Поради това херната буквално се „абсорбира” в своето анатомично място.

В допълнение, мануалната терапия подобрява кръвообращението в тъканите около гръбначния стълб, като по този начин подобрява храненето на междупрешленните дискове. Поради това процесите на възстановяване на хрущяли вървят много по-бързо. Работейки през „блоковете“, които са възникнали поради принудителната поза, лекарят коригира позата и походката на пациента, като по този начин изравнява натоварването, на което се дължи гръбначният стълб при движение. Всичко това предотвратява повторното възникване на болестта и нейното появяване вече при други междупрешленни дискове.

Искате ли да се отървете от гърба и болките в гърба завинаги?

• Имате ли заседнал начин на живот?
• Често се сблъсквате с проблема с болки в гърба?
• Някой спаси масаж и гимнастика, но някой няма време за тези процедури.
• Не можеш да се похвалиш с кралска поза и да се опитваш да скриеш под навеса си навес?
• Струва ви се, че това скоро ще премине само по себе си, но болката само се усилва.
• Вече сте се съгласили с проблема и не се надявате да намерите ефективно средство за защита.

Върнете идеалната поза може да бъде лесно. Следвайте линка и разберете как Валентина се отърва от тези проблеми.

Мануална терапия на лумбалната част на гръбначния стълб

Мануална терапия е метод за лечение, диагностика и профилактика на функционални нарушения на опорно-двигателния апарат с помощта на ръце. Най-древният метод, по който се занимават хиропрактиците, е официално признат като местна и чужда медицина.

свидетелство

Мануална терапия се счита за един от най-добрите методи на консервативно лечение за много пациенти. Доста бързо се връща към обичайния ритъм на живота - способността да се движи, да се огъва, да изпълнява ежедневна работа. Показан е при следните заболявания и функционални нарушения на лумбалния отдел на гръбначния стълб:

• болки в кръста;
• междупрешленна херния, издатина;
• радикулит или радикуларен синдром, ишиас, лумбаго;
• лумбална кривина;
• заседнал начин на живот;
• мускулна умора;
• повишено натоварване на лумбалната област;
• мускулни болки в гърба;
• наранявания, натъртвания лумбална.

Противопоказания

Както при всеки вид лечение, мануалната терапия има противопоказания, те са незначителни в сравнение с медикаментите:

• лумбалните тумори са злокачествени, доброкачествени;
• анкилозиращ спондилит или анкилозиращ спондилит;
• бременност;
• тежка остеопороза;
• пресни фрактури на лумбалната област;
• кръвни заболявания.

Какво дава

Терапевтичният ефект от мануалната терапия на лумбално-сакралната част на гръбначния стълб се забелязва незабавно. След първата сесия състоянието на пациента може значително да се подобри.

1. Болката е облекчена.
2. Възстановява се кръвообращението и лимфата.
3. Прешлените заемат същото положение.
4. Облекчено напрежение в мускулите, скоби, мускулна хипертония.
5. Премахват се симптоми на нарушение на чувствителността - изтръпване, гъска, парене, изтръпване на долните крайници.
6. Подобрява функцията на вътрешните органи.

В резултат на терапевтични ефекти, физиологичните процеси в организма се възстановяват по-бързо.

Как е

Мануалната терапия се извършва от опитни лекари, които познават биомеханиката, човешката анатомия. Опасно е да се вярва на здравето на лечителите и самоуките. Гръбначният стълб е силна, добре защитена, но все още уязвима структура. Последиците могат да бъдат непоправими. Не забравяйте, че в гръбначния канал се намира задната част на мозъка и кръвоносните съдове.

Медицинските процедури се извършват не повече от два пъти седмично. По това време отнема от няколко минути до час и половина. Продължителността на курса е индивидуална, в зависимост от тежестта и вида на заболяването. Обикновено достатъчно 5 - 10 сесии, понякога повече. Манипулациите се извършват на плосък твърд диван. Не се изисква специално обучение, желателно е тялото да е чисто. Пациентът лежи на дивана. Долната част на тялото е изложена на максимум. Какво прави лекарят:

• първо изследва пациента, преценява състоянието му;
• намира болкови точки;
• определя подвижността на гръбначния стълб;
• определя напрежението в мускулите.

По време на лечението лекарят действа върху мускулите, сухожилията и нервните плексуси на лумбосакралния гръбнак, използвайки по-леки техники (хиропрактика). Твърди “шокови” техники се прилагат върху самия гръбначен мозък (остеопатия).

приеми

Ръчната лумбална спинална терапия се основава на принципа на рецидив. Лекарят дава на долната част на гърба движение, противоположно на това, което причинява болка в ставите и мускулите. По-нататъшно последователно изпълнение:

• релаксиращ масаж от 5 до 6 минути;
• мобилизация в съчетание с разтягане на мускулите - увеличава обхвата на движенията на пациента;
• манипулацията се извършва с твърд кратък натиск - болката незабавно спира след физическо натоварване;
• постизометрична релаксация - мускулите пасивно се отпускат, напрегнати, облекчават болката, напрежението в мускулите.

Пациентът лежи на дивана на здрава страна. Възпален крак удължен, здрав, огънат в коляното и тазобедрената става. Горната част на ръката е огъната в лакътя. Това е началната позиция. За да се опънат мускулите, лекарят използва усукваща техника. За да направи това, ръката му носи ръката на пациента и го връща обратно. Другата страна обръща басейна върху себе си. След минута почивка пациентът превръща рамото и таза в обратна посока. Скролирането се повтаря 5 - 10 пъти.

Когато гръбначния ишиас крак се изправи. Лекарят повдига крайник, пациентът му се противопоставя, притиска крака си до ръката на лекаря. Възходът продължава до появата на болка. Краката се задържат в горната точка, отпускат се и се връщат в първоначалното си положение. С всяко повторение, ъгълът на покачване се увеличава.

Следващият метод на мануална терапия на лумбалносакралния гръбнак е подобен на предишния. Само равен крак лежи на рамото на лекаря и се определя от лекаря в крака и коляното. Пациентът трябва да устои на повдигане на крайника и да се опита да огъне крака в коляното.

Съпротивата трябва да бъде достатъчно силна. След напрежение, мускулите трябва да се отпуснат правилно, в противен случай ефектът от лечението ще намалее.

Ако задната част на бедрото е вцепенена, триковете са както следва. Пациентът лежи на стомаха си. Лекарят поставя едната си ръка на гърба на пациента, а другата се опитва да вдигне крака. Пациентът се съпротивлява, опитвайки се да спусне крака обратно на дивана. Упражнение с напрежение и мускулна релаксация се повтаря от 5 до 15 пъти или повече.

Мануална терапия за херния на лумбалния отдел на гръбначния стълб: съвет от лекари

Мануална терапия за херния на лумбалния отдел на гръбначния стълб е единственият метод за облекчаване на болезнените симптоми в комплексния стадий на остеохондроза. Ако не започнете своевременно лечението, работоспособността на пациента ще се влоши и ще се появи инвалидност. Ако се обърнете към ръчен терапевт навреме, ще можете да се откъснете от проблемите и да се отървете от болката.

Признаци на херния в долната част на гърба

Основният симптом на това заболяване е промяната в положението на фиброзната мембрана на хрущяла или неговото увреждане, в резултат на което от диска изтича желатиновата течност. Този процес протича на няколко етапа:

• Пролапс. Леко изместване на диска, без влиянието на външни фактори, хрущялът се вдига назад.
• Издатината. Минималната промяна на позицията води до последваща смяна, всички процеси се случват между прешлените, без да излизат извън естествените граници значително.
• Екструзия и секвестрация. Ядрото излиза, увисва се в областта между прешлените, след което се разбива и съдържанието му се излива.

Симптоми: рефлексите в глезените се влошават, има куцота, изтръпване в краката, парене, гръбначните мускули са обтегнати, стрелба, изпотяване, уринарна инконтиненция и силата се влошава.

Как се третира междупрешленната херния в долната част на гърба?

Такива проблеми трябва да бъдат адресирани до специалисти възможно най-скоро. За да се избегне консервативно лечение по време на операцията. По време на терапията ще бъде възможно да се спре развитието на патологията, за да се предотвратят усложнения. Основният проблем с херния в лумбалната област е локализирането на болката, което води до дискомфорт и възпрепятства движението. Какво може да се лекува херния?

Лекарствата помагат за отстраняване на възпалението и симптомите. Лекарствата могат да потиснат секрецията на ензимната активност, която причинява болки в кръста. Тези лекарства намаляват чувствителността на нервните тъкани, стимулират притока на кръв. При елиминиране на херния в долната част на гърба се използват кръвно-стимулиращи лекарства. Те могат да премахнат подпухналостта и да стабилизират кръвоснабдяването на възпалената област.

Хондропротектори могат да стимулират възстановяването на хрущяла. Естествено, ще бъде трудно да се направи без мехлеми и други локални лекарства.

Принципът на мануалната терапия

За разлика от обикновения масаж, мануалната терапия за херния включва използването на определени методи на лечение, включително акупунктура, горещи камъни, нагряван восък и др. Основната задача на специалиста е да загрее мускулната тъкан в проблемната област, след това да коригира деформирания хрущял, да намали болката в резултат на притискане.

Ако имате твърдо решение да се свържете с мануален терапевт, трябва да разберете броя на сесиите, да започнете лечението, трябва да започнете процедурата без медицински преглед.

Във всяка медицинска институция е възможно да се извърши такава процедура. Наложително е да се извършват рентгенови лъчи в увредените участъци на гръбначния стълб, трябва да ги правите от няколко ъгъла. След като резултатите от изследването могат да бъдат изследвани, пациентът се изпраща до терапевта.

На първата сесия ръчният терапевт проучва всички оплаквания, съветва се от лекарите в заключенията, определя списъка на подходящите процедури. Преди всички упражнения пациентът се консултира за по-голяма увереност в благоприятен резултат.

Резултати от лечението

Какви трансформации се наблюдават от специалисти след курс по мануална терапия:

• Болезнените симптоми изчезват и след това изчезват.
• Намалява се стресът на тялото.
• Възобновява се мобилността на гръбначния стълб, походката става по-уверена.
• Кръвоснабдяването в засегнатата област се стабилизира, точкова болка спира.

В повечето примери за патология се лекуват с лекарства, ако лекарствата не дават желания резултат, състоянието остава непроменено. В такива ситуации масажните процедури са истинско спасение. Те правят възможно връщането на ставите и костите в нормално състояние без продължително изчакване и ефекта на лекарствата. Има достатъчно сръчност на терапевта, за да избави пациента от проблема.

Сортове мануална терапия

Има няколко вида мануална терапия, които се различават една от друга. По-долу са описани видовете лечения на междупрешленните хернии. Дефанотерапията е специален вид мануална терапия, насочена към регенерация и възстановяване на подвижността на увредената гръбнака. Различава се при използването на импулсни и тягови движения.

Висцерал - този вид терапия се използва не само за гръбначни хернии, но и за стимулиране на функционирането на вътрешните органи. Често се предписва при лечение на гастроентерологични нарушения. Кожа-миофасциална: извършва се палпиране на увредената област на гърба. Процедурата се извършва под формата на лечение и подготовка преди други методи на лечение.

Черепното - един от начините за ръчно въздействие върху тялото, което е спазването на определени движения. Особеността на тази терапия е, че се използва за възстановяване на подвижността на костната тъкан в черепа.

В процеса на извършване на такава ръчна експозиция, специалистът провежда декомпресия на притиснати корени, като възстановява естествената анатомична позиция на гръбначния стълб. Процедурата се извършва за стимулиране на гръбначния стълб и органите.

Показания и противопоказания

Разгледайте основните показания за извършване на мануална терапия за гръбначна херния:

• Болка с осезаемо издуване на диска.
• Мобилността на увредената част на гръбначния стълб се влошава.
• Болестен синдром
• Мускулни спазми, невралгични признаци или позиция на диска се променят.
• Атрофия на долната част на гърба и мускулната тъкан.
• Продължителна болка, засягаща качеството на живот.

• Нестабилността на прешлените в долната част на гърба.
• Бременност.
• Усложнения при артроза.
• Анатомично неправилно образуване на гръбначния стълб.
• Характерни симптоми за херния.

Преди назначаването на мануална терапия се провеждат диагностични мерки. Извършват се следните процедури: ЕКГ, МРТ, КТ, рентгенови лъчи, ултразвук. Ако не се открият противопоказания, можете да продължите с мануалната терапия.

Особености на лечението на лумбалната част на гръбначния стълб

За лумбалната част на гръбначния стълб мануалната терапия е разнообразна. Мускулната тъкан трябва да бъде напълно отпусната, в противен случай масажът няма да е добър. Мускулатурата на гърба е винаги мощна, не е лесно за специалист да преодолее такава съпротива.

Основният метод на експозиция е тракция или разтягане. При постролинна херния пациентът се намира на корема, държи се за краката и гръбначният стълб се изважда. Това изисква да се спазва ритъм. След известно време, почивка. След това се извършва по-мощно разтягане. Процедурата трябва да се извърши след един ден. Често болезненият симптом си отива, кризата спира.

Насочено натискане се извършва, когато нежната процедура не работи, прешлените остават на място. Този метод включва риск, така че хиропракторът първо трябва да се увери, че е необходимо.

Курсът на такава терапия ще продължи до 15 сесии. Само след 2 седмици може да се повторят отново всички процедури. За да се подобрят резултатите от терапията през годината, трябва да се проведат поне 3 курса. Сесии се организират в ортопедични клиники или институции, където работят специалисти от съответния профил.

Техника на мануална терапия в лумбалната и лумбално-кръстата част на гръбначния стълб

Анатомичните, физиологичните и биомеханичните особености на лумбалния отдел на гръбначния стълб причиняват най-често увреждане на неговия дегенеративно-дистрофичен процес.

При мануална терапия е необходимо да се има предвид, че в лумбалния отдел на гръбначния стълб, аркираните стави са разположени вертикално в сагиталната равнина.

Смятаме, че е уместно да се припомни, че при остеохондроза на втория и третия стадий се наблюдава неравномерно намаляване на височината на междупрешленния диск, поради което се развива наклона на тялото на гръбначния стълб, в някои случаи с неговото въртене, а също и промяна в дъгообразните стави в резултат на спондилоартроза.

Наред с това се развива и анталгична, главно рефлекторна, болезнена сколиоза.

В изследването по метода на палпиране се откриват отклонения на спинозните процеси от дясно или от ляво, изместване на гръбначния стълб отпред или отзад и в съответствие с това депресията или удължаването на спинозния процес. При сколиоза се открива съответната кривина на гръбначния стълб. Освен това, ако има наклон на прешлените напред, се определя канал под съответния спинозен процес и т.н.

диагностика

По време на изследването се откриват болкови точки в областта на острието. Необходимо е да се разграничи болката странично от спинозните процеси и по средата. Както е известно, шарнирните арки (дъгови технологични стави) са разположени странично на хоризонталните процеси в дълбочина, което трябва да се вземе предвид при манипулации. Най-често са засегнати междупрешленните дискове LIV-LV и LV-SI.

За да се определи преобладаването на лезията, се извършва внимателно изследване на костите и ставите на таза, или на сакралните стави, като се откриват криви на таза или ставен блок, като се различава оросаралната патология от лумбалакралния, въпреки че те са тясно свързани и влошават патологичния процес. Болковите точки могат да бъдат разположени върху задните или предните шипове и гребените на илиачните кости.

Палпирането трябва да се извършва по такъв начин, че налягането да не причинява болка. В същото време се открива физиологична подвижност между спинозните процеси и блокадата (ограничаване на движенията или пълното им отсъствие), особено изразени в лумбалния отдел на гръбнака по време на движение за долните крайници в споменатите по-горе равнини.

Патологичният процес в оросакралната артикулация води до изкривяване на таза, образуване на тюлени и напрежение на меките тъкани. Обикновено, при цялостно клинично и радиологично изследване на пациента, не е трудно да се разграничи от класическия коксартроза.

Данните от литературата показват, че най-благоприятни резултати са наблюдавани при манипулации на лумбалния и лумбосакралния гръбначен стълб.

Манипулациите на лумбалния отдел на гръбначния стълб се извършват и в положението на пациента на корема, като бедрата се спускат от дивана под ъгъл 90 °, в отпусната поза, след мобилизация.

масаж

Първоначално те извършват общ класически лечебен и дълбок масаж, започвайки от гръдния кош и постепенно преминавайки към лумбалния отдел на гръбнака.

След това пристъпете към дълбок масаж на лумбалния отдел на гръбначния стълб с притиснати в юмрук ръце по описания по-горе метод за премахване на мускулни спазми, сублуксация, ограничаване на хрущялните тела и др. В същото време те променят посоката на приложените усилия. Последните се изпълняват от външните повърхности на китките, стиснати в юмрук, паравертебрално, успоредно на оста на гръбначния стълб до сакрума.

За следващия етап от манипулацията, както в гръдния кош, определете локализацията на засегнатия сегмент и упражняващата сила.

При липса на значителна анталгична сколиоза се извършва предпазливо подслушване на дръжките и напречните процеси на прешлените по собствените III и IV пръсти на лявата ръка с дясната китка (без да се засягат спинозните процеси), за да се нормализира постепенно интервертебралните съотношения и да се облекчат мускулните спазми.

По принцип, тази манипулация се извършва с обостряне на втория или третия етап на остеохондроза (фиг. 13.8).

Фиг. 13.8. Подреждането на пръстите на лявата ръка за манипулация на лумбалния отдел на гръбначния стълб чрез потупване на арките и напречните процеси на прешлените

В някои случаи, когато напрежението в мускулите е силно, когато мускулният валяк се усеща приблизително в горната част на сколиозата, четката, извършваща удари по китките на основните фаланги на пръстите, се поставя перпендикулярно на тези пръсти и движенията на китката се прилагат така, че пръстите на ръката да докоснат напрегнатия мускулен валяк от другата страна.

В същото време се произвежда вибриращо подслушване, потупвайки с палмарната повърхност на върховете на нокътните фаланги върху напрегнатите мускули преди появата на хиперемия. Тази манипулация има лек ефект върху богатата на рецептори паравертебрална област, водеща до лека анестезия и мускулна релаксация.

След това се извършва подслушване на спинозните процеси на третия пръст на лявата ръка, удряйки страничната повърхност на китката на дясната ръка по цялата лумбална част на гръбнака, включително и болковия сегмент (фиг. 13.9).

Фиг. 13.9. Подслушване на спинозните процеси на лумбалния отдел на гръбначния стълб:
а - местоположението на третия пръст на лявата ръка върху острието (началото на манипулацията); б - разположение на третия пръст на лявата ръка върху острието; c - удряне на страничната повърхност на китката на дясната ръка с третия пръст (завършване на манипулацията)

Когато изместването на прешлените (често LIV, LV и LIII) задните, което се определя от изпъкналия спинозен процес, се извършват следните манипулации. При липса на ротационно изместване в мястото на спинозния процес в средната линия, последната трябва да бъде между главите на III и IV метакарпалните кости на ръката на десния лекар, свита в юмрук, която е уловена с ляво за увеличаване на силата.

Натиснете задната част на четката перпендикулярно на оста на гръбначния стълб с натискане нагоре към усещането за "щракване" (фиг. 13.10).

Фиг. 13.10. Местоположението на четките за осъществяване на контактни манипулации на лумбалния отдел на гръбначния стълб:
а - спинозният процес е разположен между главите на III и IV метакарпалните кости на ръката на доктора, огъната в юмрук (началото на манипулацията); б - бутане нагоре на дясната ръка: видимо повдигнато нагоре по главата на метакарпалните кости (завършване на манипулацията)

Трябва да се отбележи, че подобно чувство може да бъде постигнато в случаи, които не са започнали. В този случай са достатъчни една или две манипулации. При продължително протичане на заболяването е необходимо да се постигне сравнително, постепенно сравнение, без да се предизвикват значителни сълзи на белези от фиброзна тъкан и кръвоизливи.

При наличието на страничен наклон на прешлените, неговият спинозен процес често има наклонено подреждане, което показва ротационно изместване на прешлените. Полагане на ръката на спинозния процес в такива случаи се извършва по подобен начин, но манипулацията се извършва по различен начин: налягането започва с деротация, а след това се прехвърля към налягане, перпендикулярно на оста на гръбначния стълб с движение нагоре.

В някои тежки случаи, за да се улесни манипулацията, те извършват затягане на долния крайник по оста с едновременно натиск върху острието на процесите, както е описано по-горе. За да се определи коя страна на конфликта на дисковия радиатор се е развила, е необходимо да се изясни посоката на отклонение на спинозния процес, особено неговия по-нисък ъгъл.

Както е известно, в повечето случаи раздразнението на корена е причинено от загуба на междупрешленния диск на това ниво, което се обяснява с анатомичните и физиологични особености на гръбначния стълб и слабостта на задната надлъжна лигамента, особено на нейните странични деления.

За да се намали натискът върху корените и да се намали интензивността на болката, гръбначният стълб се рефлексивно отклонява в обратна посока, а долният ъгъл на острието се измества встрани от нарушението, индиректно показвайки коя страна е кореновото дразнене (фиг. 13.11, б). За този долен крайник и трябва да бъде сцепление.

Фиг. 13.11. Механизмът на образуване на анталгична сколиоза, свързан с дразнене на гръбначния стълб:
а - дразнене на гръбначния стълб от средната страна причинява отклонение на гръбначния стълб в същата посока; b - дразнене на гръбначния стълб от страничната страна води до отклонение на гръбначния стълб в обратна посока (A. Dzyak, 1981)

Започвайки с мануална терапия, лекарят трябва да разбере от пациента, в който долният крайник излъчва болка. Трябва да се помни, че е възможен и втори, по-рядък вариант, когато стимулирането на гръбначния стълб с изпаднал междинно гръбначен диск се появява от медиалната страна, а торсът се отклонява в посока на дразнене (фиг. 13.11, а). В такива случаи върхът на острието е насочен в обратна посока.

За тракция за долния крайник е необходимо да се фиксира долната част на пациента на нивото на коленната му става и да се разпредели по оста на крайника с постепенно отклонение и едновременно натиск върху острието на прешлените с ръце или перпендикулярно на оста на гръбначния стълб или от върха на анталгичния сколиоза, постигайки постепенно сравнение (фиг. 13.12, 13.13).

За да се улеснят усилията, асистентът на лекаря може да извърши разсейването на долния крайник.

Фиг. 13.12. Тракция за долния крайник на пациента с бедрата на лекаря, извършваща манипулацията, с едновременно ръчно отстраняване на анталгична сколиоза с първия пръст на дясната ръка, наведена в юмрук за повече усилия и натискане с пръсти на лявата ръка

Фиг. 13.13. Същата тяга, както на фиг. 13.12, с известна разлика в работата на ръцете директно върху гръбначния сегмент; в по-леки случаи четката не се свива в юмрук

Блокирането на засегнатия сегмент се характеризира с факта, че ако огънете и разгънете болен или здрав долния крайник и едновременно с това изследвате спинозните процеси, тогава на нивото на засегнатия сегмент тяхната подвижност напълно отсъства в резултат на рефлексна болка (твърд блок на гръбначния сегмент).

Ако съотношенията се нормализират и се отстрани мускулен спазъм, тогава подвижността се възстановява между съседни прешлени и като цяло всички функции на моторния сегмент. Може също да се определи чрез палпиране с едновременно огъване и разгъване на единия или двата крайника (фиг. 13.14).

Фиг. 13.14. Определяне на подвижността на засегнатия сегмент на гръбначния стълб

Ако има засилена патологична лордоза в една част на гръбначния сегмент, а в следващата - кифоза, манипулациите се извършват върху кифотичната част на гръбначния стълб до относителна или пълна нормализация на връзката.

При наличието на анталгична сколиоза, в допълнение към горното, те упражняват сила от върха на сколиозата: ударите се прилагат към третия пръст на лявата ръка и се прилага натиск с цялата длан. Манипулациите се извършват гладко, без да причиняват значително увеличаване на болката.

палпация

Ако болките се излъчват в сакроилиачната става, то трябва да се палпира внимателно и, когато се идентифицират уплътнения, нередности, внимателно потупване на сакроилиачните стави, да се удари в палмарната повърхност на китката със собствените си пръсти, както е описано по-горе (но пръстите не са разведени, но свързани ) или на един от тях, обикновено на третия пръст.

В заключение, те разклащат пациента съгласно описания по-горе метод. В резултат на тази манипулация, която е вид разсейване на силата по оста на гръбначния стълб, сегментите на гръбначния стълб се разтоварват, разпръсват се доловите процеси, мускулите се отпускат и блокирането се елиминира.

За разлика от други части на гръбначния стълб в лумбалния сегмент, можете да приложите значителни усилия от 30 до 70-80 кг, но пръстите трябва да се прилепят плътно към прешлените и мускулите.

След манипулацията се създава обездвижване на лумбалния отдел на гръбначния стълб с помощта на корсети, особено при острия и подостра хода на патологичния процес. Това ви позволява да разтоварите зоната на засегнатия сегмент на гръбначния стълб и да му дадете спокойствие.

В някои случаи, с добър мускулен корсет, е възможно да не се предписва имобилизация, но да се препоръча придържане към определен режим в леглото или под товар, както ще бъде разгледано по-долу.