Дегенеративните заболявания на гръбначния стълб се срещат в по-голямата част (98-99%) от възрастните в развитите страни, като гръбначния стълб е сложна мобилна поддържаща структура. Основният товар в него пада върху междупрешленните дискове, състоящи се от еластично, амортизиращо пулпусно ядро ​​и влакнест пръстен, обграждащ ядрото. Дискът е свързан с горните и долните прешлени с помощта на хрущялни хиалинови плочи. С възрастта съдържанието на вода в дисковете и тяхната еластичност са значително намалени. Кръвоносните съдове, захранващи диска, са заличени до 20-30 години, а метаболитните процеси в диска се дължат на дифузия.

Причините за тази патология не са напълно изяснени. Тъй като дегенеративните промени в гръбначния стълб са по-чести сред жителите на развитите страни, се смята, че те се основават на храненето и начина на живот. Така сред най-бедните слоеве от населението на Югоизточна Азия честотата на изразените дегенеративни промени в гръбначния стълб е само около 30%, но сред тези, които са израснали в изобилие от хора в същите региони, болките в гърба изпитват почти същите 100% от възрастните.

Спиналната биомеханика влияе върху локализацията и тежестта на дегенеративните промени. Обикновено цервикалната и лумбалната лордоза осигуряват по-голям натиск върху предните части на диска, а с прогресирането на дегенеративни промени във влакнестия пръстен желатиновото ядро ​​(също дегенеративно променящо се) започва да се измества в задната посока. Изпъкването на задните области на диска в гръбначния канал води до изместване на периоста и образуването на реактивни костни промени в тази зона - остеофити; Рентгеновата картина на такива промени се нарича спондилоза; с участието в междупрешленните

Фиг. 13.1. Механизмът на образуване на дискова херния

Спиналоартроза се диагностицира със ставите.

Силните надлъжни съединителни тъкани преминават по предната и задната повърхност на гръбначния стълб, което прави дизайна на гръбначния стълб още по-силен. Задната надлъжна връзка укрепва средните части на влакнестата пръстенна повърхност, обърната към гръбначния канал, като предотвратява движението на междупрешленния диск в тази посока. В същото време, страничните повърхности на дисковете, особено в лумбалната област, където задната надлъжна връзка е стеснена, са по-малко трайни. Според

но в повечето случаи изпъкването на шийния или лумбалния междинно гръбначен диск се наблюдава в задната посока (фиг. 13.1).

Различните части на гръбнака изпитват различни натоварвания. Особено значително натоварване пада върху дисковете на лумбалните и цервикални деления, тъй като тези дивизии се характеризират с най-голяма мобилност. Това вероятно обяснява факта на разпространението на дегенеративни лезии на шийните и лумбалните прешлени.

Дегенеративният процес в междупрешленния диск условно преминава през 3 етапа. В етап I се наблюдава намаляване на концентрацията и промяна в свойствата на гликозаминогликаните и колагена на пулпното ядро, което води до намаляване на вътрешното налягане и намаляване на съдържанието на вода в ядрото; в същото време се развива влакнестият процес, в резултат на което се намаляват затихващи свойства на ядрото и при всяко значително натоварване се появява микротравмата на влакнестия пръстен с появата на пукнатини в него.

В етап II, фрагменти (секвестри) на ядрото на пулпуса се изтласкват в гръбначния канал чрез пукнатини в влакнестия пръстен. Дълбочината на междупрешленния диск е намалена ("утаява").

Накрая, в третия (последен) етап дискът е напълно заменен от грубо-влакнеста съединителна тъкан, която често е закостенена.

Клинични рентгенологични различават 3 основни форми на дегенеративни лезии на междупрешленния диск.

• Издатина на диска. Дегенеративно промененият диск излиза в лумена на гръбначния канал, но целостта на фиброзния пръстен не е макроскопично разрушена, задната надлъжна лигамента не е повредена (фиг. 13.2). Протрузия на диска проявява болка, мускулно-тоничен синдром.

• Херния диск - по-изразено от издатина, разпределението на субстанцията на желатиновото ядро ​​в гръбначния канал с претоварване или разкъсване на фиброзния пръстен и задната надлъжна връзка (фиг. 13.3). Клинично се проявява, когато

Фиг. 13.2. Често срещана остеохондроза на лумбалния отдел на гръбначния стълб: дегенерация, понижаване на височината и изпъкване на междинните прешлени дискове L_III-L_IV, L_IV-L_V, L_V-S_аз: МРТ, Т₂-претеглено изображение

Фиг. 13.3. Херния на LV-SI интервертебрален диск, L дегенерация на диска_II-L_III и L_IV-L_V: МРТ, Т₂-претеглено изображение

Фиг. 13.4. Отделена херния на диска L_V-S_аз вляво

признаци на компресия на нервните структури на нивото на лезията (нервни корени, гръбначен мозък, хвощ на гръбначния мозък)

• Запазена дискова херния. Свободният фрагмент на диска в гръбначния канал може да бъде разположен над или под съответния интервертебрален диск (фиг. 13.4). Клиничната картина зависи от степента на компресия от секвестрацията на нервните структури. Според локализацията са изолирани латерални, парамедианови, медиани, форални (локализирани в интервертебралния отвор) и крайни странични (локализирани извън гръбначния канал и притискащи корен след излизане от междупрешленните отвори); При формулирането на диагнозата, естествено, се посочва страната на лезията.

Дегенеративните лезии на дисковете също се класифицират по ниво на лезия. Трябва да се помни, че херния диск на шийните и лумбалните нива предизвиква компресия на основния нервен корен. Въпреки, че на нивото на шийката на матката, корените отиват над корена на арката на съответния прешлен, но тъй като коренът C_аз протича на нивото на краниовертебралната връзка, херния на диска С_аз-C_II стиска гръбначния стълб C_II и така нататък до C_VIII, която херния С е компресирана_VII-Th_аз. На гръдно ниво, горният корен се компресира (например с херния на диска Th_VIII Th_IX - Th_VIII гръбначния стълб), но на лумбалното ниво поради промяна в посоката

арки нагоре отново компресират основния корен (например, с херния диск L_IV-L_V - гръбначен стълб L_V) (Фиг. 13.5).

Накрая, формулирането на диагнозата отчита клиничния етап на процеса (обостряне, ремисия); естеството и тежестта на болковия синдром и наличието на увредено

Фиг. 13.5. Диаграма на връзката на гръбначния стълб, ТМО, гръбначния стълб и корените му

Фиг. 13.6. Спондилолистеза - изместване на прешлени L_IV зад гръбнака L_III: спондилограма, странична проекция

по-ниска чувствителност, рефлекси, мускулна сила, функция на тазовите органи.

Така диагнозата може да бъде формулирана по следния начин: херния диск L_V-S_аз странично надясно, със силна болка в S зоната на гръбначния стълб_аз и пареза на дългите фибулални мускули в острата фаза.

Въвеждането на фрагмент от пулпалното ядро ​​в тялото над основния прешлен се нарича херния на Шморл. Механизмът на образуване на такава херния е свързан с атрофията на крайната плоча, която се развива на мястото на максимално налягане, а след това и на порестото вещество на тялото на гръбначния стълб. Шермовата херния обикновено е рентгенова, асимптоматична и не може да бъде подложена на хирургично лечение.

При изразена реакция на периоста се образуват остеофити. Особено клинично значение има образуването на остеофити в областта на интервертебралния отвор на нивото на шийката на матката, където остеофитите могат да причинят компресия на вертебралните артерии.

И накрая, дегенеративният процес, дължащ се на отслабване на сухожилния апарат, може да попречи на взаимното фиксиране на прешлените и да доведе до тяхното изместване по отношение на всеки друг - лизез (фиг. 13.6), което от своя страна причинява допълнително увреждане на гръбначния мозък и нервните корени.

Влиянието на всички тези фактори върху гръбначния стълб и нервните корени зависи от ширината на гръбначния канал. При пациенти с конституционно широк канал, дори значителен размер на херния на дисковете може да се появи без никакви симптоми, докато при тесен гръбначен канал, леките дегенеративни процеси понякога се появяват груба симптоматика (фиг. 13.7).

Фиг. 13.7. Спинална стеноза: a - CT; b - ЯМР; T₂-претеглено изображение

Клиничното изследване на пациента (събиране на оплаквания, анамнеза, общо и неврологично изследване) е необходимо не само за определяне на индикации за по-нататъшни изследвания, но и за оценка на ефективността на предстоящото лечение.

Днес „златният стандарт” за диагностициране на дегенеративни гръбначни лезии е ЯМР. Това изследване, поставящо темата и формата на процеса, ни позволява да определим неговия етап, т.е. тежестта на дегенеративните промени. Така, в етап I на дегенеративния процес, намаляването на интензитета на сигнала от диска върху Т₂-претеглени изображения (виж дискове L_II- L_III и L_IV-L_V на фиг. 13.3). В етап II се установява намаляване на височината на диска, изчезване на границата между желатиновото ядро ​​и влакнестия пръстен, изпъкването на диска в гръбначния канал, счупвания на влакнестия пръстен и др. (виж фиг. 13.2-13.4). Накрая, в етап III на дегенеративния процес, интензивността на сигнала от диска върху Т₂-претеглените образи приближават интензитета на сигнала от гръбначните тела.

ЯМР също е най-добрият начин за откриване на свързаните промени в корените на нервите и гръбначния мозък. Лезията на гръбначния мозък при остеохондроза на гръбначния стълб, наречена миелопатия, възниква в резултат на механично компресиране на гръбначния мозък и спазъм на съдовете, които го хранят и се проявява като хиперинтензивна сигнална зона в гръбначния мозък при Т.₂-претеглени изображения.

КТ, особено триизмерната спирала, позволява да се оцени морфологията на херния или издатина на диска и по-добре (в сравнение с ЯМР) разкрива остеофити. CT-миелография, проведена след въвеждането на рентгеноконтрастното вещество в гръбначния субарахноидален участък по време на лумбалната или субокципиталната пункция, също е много информативен диагностичен метод.

Накрая, гръбначната рентгенография в страничната проекция, изпълнена в положение на изправен пациент, с максимална флексия и максимално разширение - функционална спондилография - е най-простият и най-информативен метод за диагностициране на прешлени в резултат на движения (хипермобилност) (виж Фиг. 13.6). В допълнение към изпълнена в АР и странични изпъкнали spondylograms могат да бъдат открити такива функции дегенеративни промени на гръбначния стълб, като намаляването на височината на междупрешленните пространство, ръб и unkovertebralnye остеофити (спондилоза), неравномерно контур на ставните повърхности на междупрешленните (аспект) ставите с евентуалното им осификация (спондилартроза) и осификация на задния надлъжен лигамент със стесняване на гръбначния канал.

Дегенеративни лезии на шийните прешлени

Най-голямото динамично натоварване пада върху долните прешлени на шийните прешлени. Затова по-често издатините и херниите на цервикалните междупрешленни дискове се намират между прешлените С._V-C_VI и С_VI-C_VII. В допълнение към свързаните с възрастта дегенеративни промени, появата на дискова херния на шийните прешлени може да бъде свързана с нараняване.

Заболяването често се проявява в 3-4-то десетилетие на живота. В етап I на дегенеративния процес (издатина на диска) се появяват болки в шията, шията и мускулно-тоничните синдроми.

На следващия етап, по време на образуването на дискова херния, са възможни симптоми на увреждане на съответния нервен корен.

и гръбначния мозък (миелопатия). Характерът на неврологичния синдром зависи от нивото, формата и местоположението на дегенеративната лезия.

Когато латералната и овалната херния на диска, простираща се в междупрешленните отвори, се появяват болки и области на хипоестезия в областта на шията, рамото, ръката (съответно зоната на иннервация на засегнатия корен). Болката обикновено е по-лоша, когато шията е огъната. Може да се наблюдават слабости на инервираните от гръбначния стълб мускули, а по-късно - признаци на тяхната атрофия.

При средната дискова херния на преден план излизат симптомите на увреждане на гръбначния мозък: намаляване на силата на крайниците, несигурност, неловкост при ходене, дисфункция на тазовите органи. При параметрична херния тези симптоми могат да се комбинират с радикуларна.

Характеристики на радикуларен синдром с херния на диск от различни нива са представени в Таблица. 13.1.

Синдромът на гръбначния стълб се появява в резултат на нараняване на стената на артерията от остеофити, което причинява рефлексен локален артериален спазъм.

Спазъм или компресия на една гръбначна артерия, дори пълната му оклузия, може да бъде асимптоматична, но при двустранен процес или хипоплазия на противоположната артерия могат да се появят симптоми на циркулаторни нарушения във вертебробазиларния басейн - замаяност, повръщане, атаксия, зрителни нарушения, вегетативни реакции (пулс, потене) при тежки случаи, колаптоидни състояния и нарушени жизнени функции.

Диагнозата на синдрома на вертебралната артерия често е погрешна, направена с доброкачествено позиционно световъртение, или по-често с панически разстройства, и в резултат на това пациентите не получават необходимото лечение. За диагностициране на синдрома на вертебралната артерия, в допълнение към посочване на съответната клинична картина и идентифициране на некривотебрални остеофити, е необходимо функционално (в различни позиции на главата) дуплексно ултразвуково сканиране на гръбначните артерии; патогномонично намаляване на притока на кръв в артерията при определено положение на главата с появата на характерни симптоми в този момент.

Таблица 13.1. Радикуларен синдром при дегенеративни лезии на цервикални междинни мозъчни дискове

Дегенеративни лезии на лумбалния отдел на гръбначния стълб

В етап I на дегенеративния процес (издатина на диска) се появяват болки в гърба и мускулно-тоничен синдром. Симптомите обикновено се появяват след физическа работа или дълъг престой в статично (седнало, изправено) положение.

На следващия етап, по време на образуването на дискова херния, могат да се наблюдават симптоми на лезия на съответния нервен корен. Тъй като в повечето случаи херния на лумбалните междупрешленни дискове е локализирана в пролуките и

L_V-S_аз, симптоми на увреждане на гръбначния мозък, обикновено завършващи на нивото на диска L_аз-L_II, рядко се наблюдава, въпреки че те могат да възникнат поради компресия на кореновата артерия, захранваща гръбначния мозък.

Характерът на неврологичния синдром зависи от нивото, формата и местоположението на дегенеративната лезия (фиг. 13.8). понякога

Фиг. 13.8. Най-характерните неврологични симптоми на херния лумбалните интервертебрални дискове

след значителни физически натоварвания, понякога след няколко дни. Симптомите на загуба - дисфункция на сензорните и моторни корени - обикновено се присъединяват по-късно, а появата им понякога се съпровожда от намаляване на тежестта на болката. Може да се появи сплескване на лумбалната лордоза и анталгична сколиоза.

При неврологично изследване, в допълнение към тези признаци, се откриват редица характерни симптоми.

Симптомът на Lasega се проверява по следния начин: лекарят държи отпуснатия изправен крак на пациента, разположен на гърба си зад зоната на глезена и го повдига до появата на болка (поради напрежението на седалищния нерв и съответно компресирания корен). Може да има кръстосан симптом на Lasegue (симптом на Feerstein) - болка в крака от страната на лезията при издигане на здрав крак.

Симптом Крама. Кракът на пациента, лежащ на гърба, е сгънат в колянната става; лекарят поема пищяла, повдига и постепенно разширява крака в колянната става; появата на болка, когато кракът е удължен до 60 °, е от диагностично значение. Този симптом е по-добър от симптом на Lasega, позволява да се диференцира кореновата болка с патологията на тазобедрената става - в последния случай болката се появява в тазобедрената става, когато движението се огъва, взето от крака на крака отляво-наляво.

Може също да има болка в гърба и крака при привеждане на брадичката към гърдите (симптом на Нери), напрежение, кашлица.

Средните херния дискове в началния етап често се проявяват само при болки в кръста, причинени от разтягане на задната надлъжна лигамента и ТМТ. Обаче, когато падне фрагмент от диска, симптомите на увреждане на корените на конските коне могат да се появят под формата на болка в лумбалната област и краката, слабост в краката, главно в краката, нарушения в чувствителността, нарушения на функциите на тазовите органи.

Заболяването (с изключение на случаите на дискова херния) обикновено се възстановява. Симптомите, които са възникнали (под влиянието на лечението или спонтанно), постепенно изчезват или са значително отслабени. Ремисия се дължи главно на потискането на реактивни възпалителни промени в нервния корен, които възникват по време на компресията на дисковата херния и влошаването им.

Фиг. 13.9. Спинална стеноза: миелограма с водоразтворим контрастен агент

конфликт в тясното пространство на междупрешленните отвори.

Както вече споменахме, при наличието на вроден тесен гръбначен канал, дори умерени дегенеративни промени в междупрешленните дискове могат да причинят болка и значителен неврологичен дефицит. Стягането на гръбначния канал може да се дължи и на придобити фактори - хипертрофия на гръбначните арки, фасетни междупрешленни стави, удебеляване на твърдата мозъчна обвивка, жълти и задни надлъжни връзки (фиг. 13.9, cm, фиг. 13.7). Получената клинична картина на компресия на дуралния сак и нервните корени, преминаващи през нея, се нарича гръбначна стеноза.

Пациентите се притесняват от болки в долната част на гърба и краката, утежнени от разширяването на гръбначния стълб и отслабването, когато пациентът приеме половингъна позиция, седи или лежи с наведени крака. Може да има „неврогенна интермитентна клаудикация“, характеризираща се с появата на слабост в краката и повишена болка при ходене. Появата на тези симптоми е възможна и когато лумбалните прешлени са изместени един спрямо друг - листеза, което също води до стесняване на гръбначния канал.

Дегенеративни лезии на гръдния кош

Този вид патология е рядък. Херниите на гръдния кош представляват по-малко от 1% от всички хернии на междупрешленните дискове, в повечето случаи (75%) са локализирани под гръбначния стълб._ВНР Често калцирани и рядко изискват хирургично лечение. Въпреки това, междинните хернии на гръдния кош могат потенциално да причинят както радикуларни симптоми, така и увреждане на гръбначния мозък.

На първо място, необходимо е да се разбере, че почти винаги се появява силен остра болка при дегенеративни лезии.

гръбначния стълб минава - рано или късно, с или без лечение. Лечението - консервативно и хирургично - засяга само продължителността и тежестта на болковия синдром и не може да гарантира неговото изчезване или дори отслабване. Огромното мнозинство - над 99% от пациентите с дегенеративни промени в гръбначния стълб - се справят без хирургични интервенции.

Има абсолютни индикации за операция при дегенеративни лезии на гръбначния стълб. Те включват големи разкъсани дискови хернии, които причиняват дисфункция на няколко гръбначни корена и / или гръбначен мозък. Забавянето на операцията в такива случаи може да доведе до развитие на необратими исхемични нарушения и персистиращо увреждане на пациента. Някои експерти смятат, че появата на дисфункция на моторния корен е абсолютната индикация за операция, но, както показва практиката, такива нарушения могат (не винаги) да се регресират без хирургическа намеса. Във всички други случаи, показанията за операция са относителни. Ясно е, че при всички случаи е необходимо информирано съгласие на пациента, за да се реши проблемът с операцията.

Така, в отсъствието на "изхвърлена" клиника за дискова херния, т.е. В абсолютно повечето случаи, тактиката на лечение за дегенеративни лезии на гръбначния стълб трябва да бъде както следва.

При първото появяване или появата на болка в гърба (шията) се препоръчва.

• Почивка (легло) за период не повече от 4 дни. По-дълъг престой в леглото не се подобрява, а само влошава резултатите: лечение. Ако пациентът смята, че е възможно да поддържа обичайната си или донякъде ограничена активност, това трябва да бъде приветствано.

• Оптимизиране на дейността: постигане на приемливо ниво на дискомфорт с минимално възможно ограничаване на обичайните дейности; временен отказ за повдигане на тежести, работа при вибрационни условия (с чук, специални машини или превозни средства), от работа в статични, асиметрични пози (включително продължително заседание,

например на компютъра или на работния плот) или минимизиране на тези дейности.

• Физикална терапия: за първите 2 седмици - ходене, плуване, колоездене или велоергометър, след това аеробика с умерено усилие, упражнения за укрепване на мускулите на тялото (преди всичко - дълги екстензори на гърба; и задръжте ръцете и краката) и мускулите на предната коремна стена.

• Обучение на пациента за “живот с остеохондроза” - сън на полутвърд матрак с малка (ортопедична по-добра) възглавница или без възглавница, избягвайте натоварването на гръбначния стълб, който се огъва отпред (например, ако трябва да вдигнете кофа с вода, отидете при нея, седнете, вземете повдигнете с прав гръб, ставане от леглото по време на обостряне на болката, коленичи, след това с опора, ръце на леглото, изправете гърба и се издигнете и т.н.)

Няма надеждни данни за ефективността на устройствата за външна фиксация (цервикални или лумбални фиксатори) и специални симулатори за мускулите на гърба. Ако се използват външни фиксиращи устройства (полутвърда цервикална яка от тип Shantz, специален ремък-корсет на талията), продължителността на тяхното използване не трябва да надвишава 4 часа на ден; препоръчително е да ги поставите преди очакваното динамично или статично натоварване върху засегнатата част на гръбначния стълб.

Аналгетици. В острия период на болка е препоръчително да се използват нестероидни противовъзпалителни средства. Пациентът трябва да бъде предупреден за несъвместимостта на ацетаминофен и някои нестероидни противовъзпалителни средства с алкохол. Обикновено диклофенак натрий дава добър ефект (ретард таблетки, 100 mg 1-2 пъти дневно) или кетопрофен (100 mg 2-3 пъти дневно). Парентералното или ректалното приложение на нестероидни противовъзпалителни средства е оправдано при патологията на стомашно-чревния тракт; в други ситуации е предпочитано приемането на лекарството вътре. Геловете или мазилата, приложени върху кожата, имат предимно резорбционен ефект, тяхната употреба трябва да се вземе предвид при определяне на максимално допустимата дневна доза от лекарството. В случай на силна болка синдром, наркотични аналгетици могат да се приемат за не повече от

2-3 седмици с последващия преход към нестероидни противовъзпалителни средства.

Мускулни релаксанти. Ефективността не е статистически доказана. Възможно е да се използва тизанидин 2-4 mg 3-4 пъти дневно или други мускулни релаксанти (баклофен, мидокалм и др.); лечението е желателно да се ограничи 2-3 седмици. Местната хипертермия произвежда определен ефект - суха топлина, парафинови приложения, електрофореза (без значение от кой наркотик), ултра- и свръхвисоки честоти; хипертермията може да доведе до намаляване на локалния мускулен спазъм и болка, но без статистическо потвърждение.

Мануална терапия Механизмът на действие е неясен; въпреки това често помага на пациенти с болки в гърба без радикуларни симптоми. Наличието на дискова херния, прояви на интерес към чувствителния и особено моторния корен е абсолютно противопоказание за мануална терапия.

Епидуралната анестезия (“блокада”) с въвеждането на стероидни противовъзпалителни средства, понякога с добавяне на цианоболамин помага временно (в зависимост от използваната анестезия) за облекчаване на острата болка, но не засяга дългосрочните резултати от лечението и прогнозата (по-специално, не намалява броя на пациентите). които се нуждаят от неврохирургични грижи); този метод е неефективен както в отсъствието на дискова херния, така и при спинална стеноза.

Глюкокортикоидите нямат значителен ефект върху тежестта и продължителността на болката. Антидепресантите и карбамазепин намаляват усещането, но не и тежестта на болката. Препаратите от протеолитични ензими, предложени по-рано за лечение на херния на междупрешленните дискове (папаин и др.) Също са неефективни.

Тракцията (включително подводната) не оказва съществено влияние върху тежестта и продължителността на болката.

При неефективност на адекватното консервативно лечение в продължение на най-малко 8 седмици (според някои данни - 16 седмици), а в случай на синдром на неразрешима болка, трябва предварително да се разгледа възможността за хирургично лечение на дегенеративни заболявания на гръбначния стълб. Изключение правят, както бе споменато по-горе, редки случаи на "загуба" на дискова херния, когато решението за операцията трябва да се вземе в рамките на 1 ден.

Основните методи за хирургично лечение са следните (започвайки с по-малко инвазивни).

• Перкутанна дискектомия или нуклеопластика (фиг. 13.10). Показан е за малки херния на диска, без скъсване на фиброзния пръстен и задната надлъжна връзка. Паравертебрал под рентгеновия контрол в диска поставя специална канюла. Лазер или студен плазмен електрод се вкарва през канюлата в центъра на диска, който разрушава част от пулпното ядро, като по този начин намалява вътрешното налягане. Под въздействието на силата на напрежението на фиброзния пръстен и на задната надлъжна лигамента, изпъкването на херния диск намалява. Такава операция е минимално инвазивна и се извършва амбулаторно. Нуклеопластиката е показана в 10-15% от случаите на дискова херния, може да се използва както на нивата на лумбалната, така и на шийката на матката.

• Микрохирургично интраламинарно отстраняване на дискова херния (фиг. 13.11). Направете разрез на кожата на 3-4 см в средата

Фиг. 13.10. Перкутанна дискектомия (нуклеопластика) с използване на студена плазма: a, b - принцип; в - електрод (увеличен)

Фиг. 13.11. Микрохирургична дискектомия: ЯМР; T₂-претеглено изображение; и - за експлоатация; b - след операция

задните линии в проектираната област на засегнатия диск. Нивото на операцията се определя чрез рентгенов контрол непосредствено преди операцията, когато пациентът лежи на операционната маса. Това ви позволява да намалите размера на достъпа до минимум и да го реализирате точно в зоната на интерес. Кожата се разрязва със скалпел, хемостазата се извършва с помощта на биполярен коагулатор. Използвайки монополярен коагулатор (електрокаутерия), прорязваме подкожната мастна тъкан, фасцията на мускулите на гърба, скелетираме (отделяме) от спинозния процес, дръжките и паравертебралните мускули на междупрешленните стави. Има резекция на горната арка с 0.5 cm и лека странична резекция на ставия процес. Размерът на резекцията зависи от нивото на засегнатия сегмент и от анатомичните особености. След това се отстранява жълтата връзка между горната и долната арка; страничен лигамент ограничава междупрешленните стави. След като лигаментът е отстранен, се извършва ревизия на гръбначния канал и неговите структури - дуралният сак, нервният корен, епидуралните вени, влакнестият пръстен; определят подуването или увреждането на последния, наличието на дискова херния или свободно изолирана. Необходимо е да се определи степента на компресия на херния (или секвестра) на нервния корен или дуралния сак. Секвестърът на диска на херния е отстранен. Ако влакнестият пръстен е запазен, той се разрязва и

• отстраняване на дегенерираната част на пулпното ядро. Обемът на отстраняване на самия диск зависи от степента на неговата дегенерация и от тежестта на увреждане на влакнестия пръстен. Дегенерираното вещество на междупрешленния диск трябва да се отстрани, за да се избегне повторното му отлагане в канала. Обемът на отстраняване на диска, който хирургът определя директно по време на операцията. Дискектомията може да се извърши с помощта на ендоскопски техники. Стабилизационните операции на гръбначния стълб са показани, когато в допълнение към херния на диска има слабост в сухожилния апарат, което води до нестабилност на гръбначния сегмент. Тези техники включват, в допълнение към премахване на компресията на корена и / или дуралната торбичка, образуването на костен блок между прешлените. Това се постига чрез поставяне на импланти между тялото и костна трансплантация в засегнатия диск с възможна допълнителна стабилизация на транспедикуларния процес, извършвана чрез специални винтове и пръти, свързани помежду си (фиг. 13.12, 13.13).

Фиг. 13.12. Стабилизация на гръбначния стълб (принцип - а): междупрешленните дискове L_IV-LV и L_V-S_аз отстранява; костни присадки от илиачния гребен са инсталирани в междупрешленните пространства; неподвижността на оперираните сегменти преди образуването на костния блок се осигурява чрез имплантиране на транспедикуларната стабилизираща система; b, c - спондилограми във фронтални и странични издатини след транспедикуларна стабилизация

Фиг. 13.13. Инсталиране на изкуствен междумозъчен имплант (a - princip); b - спондилограма след имплантиране на вътрешно тяло и система за стабилизиране на транспедикулите

Винтовете, въведени в корените на гръбначните арки, обикновено губят поддържащата си функция 6 месеца от момента на монтажа (поради развитието на остеопороза в зоната на контакта им с костните структури), но костният блок, който се образува през първите 2-3 месеца, осигурява надеждна фиксация на оперирания сегмент. В случай на патология на цервикалния диск, операцията обикновено се извършва от предния достъп. В този случай, след изваждане на диска, се инсталира специален имплантант, осигуряващ стабилността на сегмента. В някои случаи, вътрешният имплант се комбинира с предна фиксираща плоча.

• Интервертебрална дискова протеза. Протезата е металопластична, металокерамична или метална конструкция, която се монтира на мястото на напълно отстранен междинно гръбначен диск, вкарва се в гръбначните тела и осигурява подвижност в оперирания сегмент на гръбначния стълб (фиг. 13.14). Операцията както на шийните, така и на лумбалните нива се извършва от предния достъп. Протезирането на диска намалява вероятността от ускоряване на дегенеративния процес в горните и долните дискове и следователно е особено препоръчително при младите хора.

Фиг. 13.14. Протезиране на междупрешленните дискове: а - имплант; b - компютърен модел на съвпадение на размера на импланта с гръбначен сегмент; c - спондилограма след операция

възраст. Въпреки това, техниката е нова, дългосрочни резултати: недостатъчно проучени, а предимствата на дисковото протезиране над други методи изискват статистическо потвърждение.

Хирургичните интервенции се използват не само за издатини и херния междупрешленните дискове, но и за други форми на дегенеративни лезии на гръбначния стълб.

Ако се открият некоелектрични остеофити, които причиняват верифициран синдром на вертебралната артерия, се извършва тяхното отстраняване и декомпресия на канала на гръбначната артерия.

В случай на спондилоартроза се премахват интервертебралните (фасетни) стави - унищожаването на малките инервиращи ги стави.

разклонения на нервите (фиг. 13.15), използващи радиочестотен електрод, въведен под рентгенов телевизионен контрол.

При стеноза на гръбначния канал, причиняващ съответните клинични симптоми, се извършва декомпресия на канала. Извършва се или широка ламинектомия (отстраняване на спинозни процеси и задни дъги на няколко прешлени в областта на стенозата на гръбначния канал), или остеопластична ламинотомия - рязане на задната аркова единица със спинозни процеси и връзки с последващо фиксиране в задната разселена позиция. Ако има удебеляване, калциране на жълтите и задните надлъжни връзки, те се отстраняват по време на операцията.

При тежка спондилоза (обикновено комбинирана с дискова херния), хирургът има за задача да елиминира компресията на засегнатите корени и дуралната торбичка, доколкото е възможно. В тези случаи е обоснована по-широка резекция на краищата на гръбначните арки, фораминомотомия и отстраняване не само на херния на диска, но и на остеофитите.

Ако показанията за операцията и неговият тип се определят правилно, болката обикновено спира бързо. В зависимост от степента на сложност на операцията, тя може да се извърши или амбулаторно (перкутанна дискектомия), или пациентът прекарва 4-7 дни в болницата (стабилизиращи операции, дискова протеза).

Фиг. 13.15. Принципът на радиочестотната дерецепция на междупрешленните стави

След операцията на пациентите се препоръчва да продължат физическото си възпитание, насочено главно към укрепване на паравертебралните мускули и контролиране на телесното тегло. Пациентът обяснява нежеланието на значителни натоварвания на гръбначния стълб в изкривено положение. Не се изискват други специфични препоръки при липса или минимална тежест на болката.

Синдром на операционен гръбначен стълб (синдром на неуспешна [хирургия])

Този термин се отнася до неефективността на хирургичното лечение на болката, причинена от дегенеративни лезии на гръбначния стълб. Честотата на тези откази е около 10%. Ако изключим сравнително редки диагностични грешки - например, подценяването на клиничните данни и отстраняването на дискова херния, разкрита по време на ЯМР с болка, причинена от патология на тазобедрената става, основните причини за неуспешната спинална хирургия могат да бъдат групирани в 3 групи.

• Компресирането на нервния корен чрез дегенеративния процес не се елиминира, т.е. предизвикана от болка херния диск с многостепенна лезия, която не е отстранена; дисковата херния не е напълно премахната; рецидив на херния (характеризиращ се с липса на болка в продължение на няколко месеца след операцията); херния диск се появи на друго ниво.

• Спиналната нестабилност не е елиминирана или се е появила.

• Разработени местни процеси, водещи до компресия на нервните корени. Това могат да бъдат директно хирургически усложнения - хематом, възпаление (дискрит, остеомиелит, арахноидит) и цикатрични сраствания в областта на нервния корен.

Лечение. В случай на неремонтирана или новоразработена компресия на нервния корен, най-ефективна е повторната хирургична интервенция, насочена към премахване на компресията. С нестабилност на гръбначния стълб се извършва стабилизиране на сегмента. Обикновено тези мерки допринасят за регресия на неврологичните симптоми.

По-сложен и не напълно проучен проблем са цикатричните сраствания в зоната на действие. Факт е, че след всяка операция се образува белег и се променят цикатрици

Постоперативните МРТ сканирания се откриват в по-голямата част от пациентите, подложени на дискектомия и се чувстват добре. В случай на развитие на съответните симптоми се извършва операция за дисекция на белезите - “радикололиза”, но при повечето пациенти ефектът от такава интервенция е недостатъчен. В някои случаи, при болка, причинена от белези-адхезивния процес в областта на операцията, е ефективна дерецепцията на междупрешленните стави (виж по-горе). При липса на ефект, оптималният метод за лечение на персистиращ болков синдром е имплантиране на болковата система (виж раздел “Функционална неврохирургия”).

Дегенеративни заболявания на гръбначния стълб

Дегенеративни заболявания на гръбначния стълб - група от заболявания, които водят до загуба на нормална структура и функция в гръбначния стълб. Тези общи заболявания са свързани с ефектите на стареенето, но могат да бъдат причинени от инфекция, подуване, напрежение в мускулите или артрит.

Натискът върху гръбначния стълб и нервните корени, свързани с остеохондроза, може да бъде причинен от:

• изместване на диска или херния;
• гръбначна стеноза, стесняване на гръбначния канал;
• или остеоартрит, разрушаване на хрущяла на ставите на гръбначния стълб.

причини

Дисковете между костите на гръбначния стълб се състоят от хрущял, съединителна тъкан и вода. С възрастта тези дискове могат да се разхлабят и да изгладят, издуят, счупят. Херния на междупрешленните дискове, често срещана причина за болка, свързана с остеохондроза, възниква, когато влакнестата част на диска отслабва и дискът, ядрото избутва и оказва натиск върху близките нерви. В допълнение, дегенерираният диск може също да предизвика костни тумори, които могат да упражняват допълнително налягане върху гръбначния мозък.

Спиналната стеноза или стесняване на гръбначния канал е потенциално по-сериозно състояние от дегенеративните заболявания. Тъй като гръбначният канал е компресиран, гръбначният мозък и нервите могат да бъдат значително компресирани и раздразнени, причинявайки както болки в гърба, така и болка, които се разпространяват в други части на тялото, в зависимост от местоположението, натиска върху нервите.

симптоми

Основните симптоми на дегенеративни заболявания на гръбначния стълб са остра и / или хронична болка, слабост, ограничено движение и чувствителна загуба. Ако остеохондроза води до компресия или нараняване на гръбначния мозък, слабостта и ограниченото движение могат значително да се увеличат. Загубата на пикочния мехур и червата, функцията и проблемите със сексуалната функция също могат да възникнат, тъй като този проблем е допълнително утежнен. Специфичните симптоми често зависят от местоположението на структурните проблеми в гръбначния стълб.

диагностика

Диагнозата често започва с рентгенов гръбначен стълб, който не показва дискове, но може да покаже други структурни промени в гръбначния стълб. Сканирането с магнитен резонанс (МРТ) е основното средство за диагностика, защото те могат да се покажат на диска в детайли и да позволят на лекарите да видят нервите и гръбначния канал на пространството и как те страдат от това заболяване. Може да се използва и компютърно томография (КТ). Въпреки това, диагностицирането на проблеми с гърба, дори и с ЯМР, може да се усложни от фалшивите положителни резултати и случаите, при които сканирането не е добре свързано с пациента? симптоми.

лечение

За лечение на дегенеративни заболявания на гръбначния стълб зависи от тежестта на състоянието. В повечето случаи този проблем не е достатъчно сериозен, за да изисква инвазивно лечение. Първата линия на лечение е почивка, орална болка и физическа терапия за укрепване на мускулите на гърба и подобряване на гъвкавостта и обхвата на движение. Също така, минимално инвазивни спинални процедури, като епидурални стероидни инжекции или болкоуспокояващи, се използват за изолиране на източника на болка и осигуряване на временно облекчение от болката? физиотерапията е по-продуктивна при пациенти с тежка болка. Неинвазивните и минимално инвазивни процедури ще осигурят болка за по-голямата част от пациентите.

Операцията в крайна сметка може да се изисква като условие за напредък. Операцията е показана при пациенти с тежка хронична болка, недостиг на нерв и загуба на лечението на пикочния мехур и червата. В допълнение, хирургична намеса може да се наблюдава при пациенти, които не са се повлияли от по-малко инвазивно лечение и от пациенти, които имат лични структурни нарушения, които могат да бъдат ефективно коригирани.

Използваните хирургични процедури варират в зависимост от вида и състоянието на неговата тежест. При някои пациенти, херния диск може да бъде хирургично ремонтиран, за да се възстанови нормалната анатомична структура. При други пациенти, дискът, който предизвиква болка или натиск върху гръбначния мозък, трябва да се отстрани. При пациенти със стеноза на гръбначния канал, например, само операция за облекчаване на натиска върху гръбначния мозък може да осигури облекчение от забележим период. Gap за премахване на тъкан, независимо дали е диск или кост, след това мост чрез процес, наречен спинална фузия. За стабилизиране на гръбначния стълб се използват метални устройства, а след това кости, взети от друга част на тялото или от костите.Банката се е утвърдила, за да насърчи растежа на костта в цялата скала. Костният растеж може да бъде популяризиран с костен морфогенен протеин, биологичен продукт, който стимулира създаването на нова костна тъкан. Резултатите от операцията обикновено са отлични и повечето пациенти се връщат към нормалния си живот в рамките на няколко седмици.

7. Дегенеративни заболявания на гръбначния стълб

В атлети - играчи

* Анатомични особености на гръбначния стълб и причини за остеохондроза

* Остеохондроза, спондилоза, спондилоартроза

7.1. Анатомични особености на гръбначния стълб

Гръбначният стълб предпазва гръбначния мозък, съпътстващите съдове, вътрешните органи, а също така позволява контролирани движения на главата, шията, гърба. Неговите физиологични криви ви позволяват да поддържате изправено положение на тялото с минимално мускулно напрежение. В комбинация с еластичната еластичност на междупрешленните дискове, това дава възможност да се оптимизира разпределението на товара върху целия гръбначен стълб. Прешлените, започвайки от Р-3 до L-5, имат една и съща структура. Арката на прешлен, разположена зад нея, има два странични (напречни) и един задни процеси, към които са прикрепени мускулите. Процесите имат синовиални стави в горната и долната част за свързване с арките на съседните прешлени. Вертебралните тела и междупрешленните дискове, които ги разделят, са основните структури, които носят телесно тегло. Синовиалните (апофизните) стави на прешлените стабилизират гръбначния стълб и положението на техните ставни цепнатини определя разликата в обема и естеството на подвижността на различните части на гръбначния стълб.

Интервертебралните дискове (при възрастни) съставляват около 25% от общата височина на гръбначния стълб. Външният влакнесто-хрущялен пръстен на дисковете се състои от концентрично разположени колагенови влакна, които растат в периоста от страните на съседните прешлени. Централното пулпурно (желатиново) ядро, разположено във влакнестия пръстен, съдържа много вода (90% при млади хора, 60% при възрастни хора) и може да промени формата си в отговор на изстискване. Еластичните свойства на междупрешленните дискове осигуряват шоково и шоково поглъщане за ходене, скачане и бягане. Малките и средни натоварвания на гръбначния стълб се възприемат главно от ядката на пулпния диск. Големите товари се възприемат директно от влакнестия пръстен, който не може да ги издържи. Особено ако има дегенеративни процеси в него. Освен това намаляването на количеството на водата в пулпарното ядро ​​с възрастта намалява нейните еластични свойства, създавайки предпоставки за руптури, издатини и хернии.

Кръвоснабдяването на междупрешленните дискове е за сметка на съдовете, които са заличени от 23-27 години. Впоследствие храненето им става чрез дифузия през хиалинови пластини.

Задните и предните надлъжни връзки, движещи се по цялата гръбнака, прикрепени към тялото и диска на гръбначния стълб, стабилизират неговото положение. Пакети ограничават флексия и разширение, защитават дисковете. Стабилизацията на гръбначния стълб е връзките между прилежащите арки на прешлените (жълти лигаменти), напречните връзки (между напречните процеси), интерспиналните и супраспастичните връзки.

Нервните корени са особено уязвими при напускане на твърдата обвивка на гръбначния мозък, непосредствено след дупките. Когато междинно чревният диск се удължи, те (корените) лежат по пътя му. В лумбалната област в този случай основният корен се компресира. Издатината (протрузията) и пролапсът на дисковете са задни, медиани (медиални), когато не се простират отзад на опашната саша по-назад, парамедиал, когато се простират отвъд торбичката и заострен, най-страничен, в областта на междупрешленния отвор. Остеохондрозата започва с дегенерация на дисковете и е съпроводена с последваща дегенеративно-дистрофична промяна в телата на прилежащите прешлени, междупрешленните стави и връзки.

Ris.7.1.1. Структура на шпинелона и междупрешленните дискове (изглед отстрани

Има различни възгледи за произхода на това заболяване. Сред тях заслужава внимание една теория, която обяснява появата на автоимунни промени в организма. Около 85% от случаите на остеохондроза са пряко свързани с предишна травма и прекомерен стрес.

Наранявания, като прекомерни натоварвания, са прекомерни стресори, които нарушават кръвоснабдяването на тъканите и производството на енергия, и намаляват резистентността на клетките към хипоксия и претоварване с калций. Влошаването на енергийните доставки се дължи на факта, че стресът води до нарушаване на окислението и фосфорилирането в митохондриите на клетките. Увреждането на клетъчните мембрани, причинено от прекомерната стрес-реакция и претоварването на клетките с калция, води до увреждане на фокуса. Очевидно, тези лезии се дължат на факта, че прекалено високата концентрация на клетъчен калций активира апоптоза, протеолитични и липолитични структури на клетките и тяхното унищожаване.

В спортните игри ситуацията често се влошава от лоша стойка при високи спортисти, значителна разлика в дължината на краката. Най-чести са остеоартритът на междупрешленните стави и дегенеративното увреждане на дисковете, в особено натоварени долни и долни лумбални прешлени. По-често се наблюдава натиск на изпъкналите дискове (издатини) или костни израстъци (остеофити) и радикуларни синдроми в тези области.

Дегенеративни дистрофични заболявания на гръбначния стълб

за военна травматология и ортопедия

предмет: "Дегенеративно-дистрофични заболявания на гръбначния стълб"

за клинични жители, студенти от факултети I и VI

Статистика на дегенеративно-дистрофичните заболявания на гръбначния стълб

Класификация на дегенеративно-дистрофичните заболявания на гръбначния стълб

Етиология и патогенеза

а) Използва се при изготвянето на текста на лекцията:

1. Abelev G.M. Хирургично лечение на остеохондроза на лумбалния отдел на гръбначния стълб // Сборник на Санкт-Петербургския научно-изследователски институт по автоматизация и превенция "остеохондроза и гранични състояния". Санкт Петербург -1993 - 105-119.

2. Антипко Л.Е. Спинална стеноза. - Воронеж, - 2001. - 272 с.

3. Берснев В.П., Давидов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия на гръбначния стълб, гръбначния мозък и периферните нерви. Санкт Петербург - 1998- 368 с.

4. Василиева Л.Ф. Ръчна диагностика и терапия (клинична биомеханика и патобиомеханика). Ръководство за лекари, Санкт Петербург: ИКФ "Фолиант", 1999. - 400 с.

5. Gally R.L., Spight D.U., Simon R.R. Спешна ортопедия: гръбначен стълб. Москва, "Медицина", 1995.

6. Никитин Г.Д., Салдун Г.П., Корнилов Н.В., Коваленко К.Н., Рак А.В., Тиходеев С.А., Михайлов С.А. Костна и метална фиксация на гръбначния стълб при заболявания, наранявания и последствия от тях. Санкт Петербург -1998- 448 с.

7. Холин А.В., Макаров А.Ю., Мазуркевич Е.А. Магнитно резонансно изобразяване на гръбначния стълб и гръбначния мозък. Санкт Петербург 1995-132 p.

8. Цивиян Й.Л. Гръбначна хирургия, Новосибирск, 1993.

9. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондроза на гръбначния стълб. М.: Медицина, 1984. - 384 с.

10. Elzayat S.G., Faanaos.C, Elzayat I.M. Неуспешна обратна хирургия: Проспективно изследване // J. Neurol. Orthop. Med. Surg.- 1995. - №16. - с.165 - 166.

11. Hijikata S. Перкутанна нуклеотомия // Clin. Orthop. -1989. -N238. -p. 9-23.

12. Kaech D.L. Херния на лумбалния диск, гръбначна стеноза и сегментарна нестабилност: Роля на диагностичното изображение // Rivista di Neuroradiologia. - 1995. - №8. - стр. 99 - 109.

13. Zdeblick Т. А. Лечение на дегенеративни лумбални нарушения. Критичен преглед на литературата // Spine. - 1995. - 15.12. 126-137.

б) Препоръчва се на студентите за самостоятелна работа по темата на лекцията: 1, 3, 8, 9.

1. Мултимедийна презентация

ТЕХНИЧЕСКИ СРЕДСТВА ЗА ОБУЧЕНИЕ

1. Компютърен, софтуер и мултимедиен софтуер.

1. Въведение. Дегенеративно-дистрофичните заболявания на гръбначния стълб са сред най-сложните и неотложни проблеми на съвременната ортопедия. Честотата и трудовите загуби, свързани с нея, създадоха социален проблем в развитите страни на света, за което свидетелстват многобройните доклади от последните години на вътрешната и чуждестранна вертебрална неврология. Това е най-честата причина за ограничаване на физическата активност на възрастното население, болка, която почти всеки възрастен преживява в живота си.

1.1. Статистика. Според проучването, проведено от персонала на Руския научно-изследователски институт за тях. RR Vreden установи, че при дегенеративно-дистрофични заболявания на гръбначния стълб обжалването на медицински грижи е 51,2 на 1000 жители. Дегенеративните дистрофични заболявания на гръбначния стълб съставляват 40% от всички ортопедични заболявания. Като водеща вертебрална патология, дегенеративно-дистрофичното увреждане представлява до 90% от гръбначните заболявания. Сред възрастното население интервертебралната остеохондроза, предимно от лумбосакралния гръбначен стълб, се диагностицира при почти един на всеки четирима (15-25%) работници.

Статистиката показва, че сред причините за първична инвалидност при заболявания на опорно-двигателния апарат, дегенеративните заболявания на гръбначния стълб заемат първо място (45,1%), докато половината (47,7%) от хората с увреждания практически напълно губят способността си за работа. Според Новосибирския научно-изследователски институт за ядрени изследвания (1994 г.) от 100 пациенти с лумбална интервертебрална остеохондроза 2,7% стават инвалиди. Само за остеохондроза на лумбосакралния гръбнак, 450 души на милион души в САЩ се нуждаят от хирургично лечение, в Швеция тази цифра е 250 души. По отношение на честотата, лумбалната дискектомия се нарежда на трето място сред всички хирургични интервенции на опорно-двигателния апарат (Nachemson, 1991).

1.2. Значение. Въпросите за диагностика и лечение на дегенеративни заболявания на гръбначния стълб поради разпространението главно при хора в трудоспособна възраст - от 25 до 50 години, имат не само медицинско, но и социално значение и са много подходящи за военната медицина.

Въпреки продължаващия интерес на хирурзите вертебролози към проблема с дегенеративните заболявания, все още има много спорни и нерешени въпроси в диагностиката и лечението на дегенеративни заболявания на гръбначния стълб. Показанията за консервативно и оперативно лечение и препоръчаните методи варират в широк диапазон. Наличните в литературата данни понякога са противоречиви, което се обяснява с различни подходи към етиопатогенезата, класификациите, наименованията на многобройни и сложни прояви на дегенеративни заболявания на гръбначния стълб. Все още съществуват значителни различия в подходите за хирургично лечение, извършвани в ортопедични и неврохирургични болници. В тази връзка практикуващите често се сблъскват с трудности при диагностицирането, предписването на адекватно и навременно лечение, което води до голям брой неблагоприятни резултати.

2. Класификация. Понастоящем понятието "дегенеративно-дистрофично увреждане на гръбначния стълб" включва редица заболявания, обединени от общ морфологичен процес и често съчетани помежду си.

Според Schmorl (1932), въз основа на патологичен материал, дегенеративните заболявания включват: 1. хрущялни възли на дисковете в гръбначните тела (Schmorl's hernia); 2. остеохондроза; 3. деформиране на спондилоза или спондилоза; 4. спондилоартроза.

Вътрешно тяло хрущялни възли на Schmorl. За първи път той е описан от Шморлем през 1932 г. и е наблюдаван от него в 40% от изследваните секционни препарати на лица над 40-50 години. Откритата по гръбначния стълб гръбнака на гръбначния стълб често не се проявява клинично с неврологични прояви, с изключение на неизразения дискомфорт. Херните на Schmorl са предимно проява на функционално-статична спинална недостатъчност. Микротравмите, като статични претоварвания, водят до локални прекъсвания на хрущяла и неговата пролиферация в порестото вещество на тялото на гръбначния стълб.

Schmorl's херния може да бъде множество, но по-често се появяват поотделно. По местоположение, хрущялните възли са разделени на предни, централни и общо.

Интервертебрална остеохондроза - дегенеративно-дистрофично заболяване на гръбначния стълб, предимно на междупрешленните дискове, съпроводено с деформация, намаляване на височината и стратификацията, водещи до специфични клинични прояви и изискващи специално лечение.

спондилоза. Това е един от видовете дегенеративни лезии на междупрешленния диск - неговия влакнест пръстен. Спондилозата се основава на локална дегенерация на външните влакна на влакнестия пръстен, което води до развитие на маргинални "остеофити", които оформят опашните и краниалните крайни плочи на гръбначните тела (деформираща спондилоза). В патогенезата на деформиращата спондилоза водещата роля принадлежи на състоянието на междупрешленния диск. С развитието на дегенеративни промени в диска, преразпределението на претоварването се осъществява чрез образуване на допълнителни поддържащи структури - костни ресни, израснали от мястото на прикрепване на надлъжните връзки, които граничат с междупрешленния диск. Тези израстъци са анатомичен субстрат на деформираща спондилоза. Трябва да се отбележи, че деформиращата спондилоза на лумбалния отдел на гръбначния стълб се различава сравнително бавно прогресивно, доброкачествено, особено не засягаща работоспособността на пациентите, често рентгенографски находка при изследване на пациенти за други заболявания.

спондилоартроза. Дегенеративен процес на гръбначния стълб, водещ до деформиращ остеоартрит на дъгообразните процеси. Хрущялният покрив на ставите се заменя от съединителна тъкан, субхондралният слой се подлага на склеротични промени, ставните области на процесите се увеличават поради костни израстъци. В някои случаи може да се образува неоартроза или костна анкилоза между ставните процеси на съседните прешлени, дължащи се на осификация на лигаментите.

Цивян Я.Л. (1993) към дегенеративните заболявания на гръбначния стълб включват: 1.межвертебрална остеохондроза; 2. болест на кореспонденцията; 3. спондилоартроза; 4. болест на Forestier; 5. “задни” Forestier (според J.L. Tsivyan) и 6. сегментална спинална стеноза.

Болест на Forestier. Към групата на дегенеративните заболявания на гръбначния стълб принадлежат анкилозиращата хиперостоза, водеща до изразена осификация и удебеляване на надлъжните връзки на гръбначния стълб от редица автори. Удебеляването и калцификацията на задния надлъжен лигамент е клинично по-значимо като вариант на болестта на Forestier (J.L. Tsivyan, 1993) или „японска болест” (A.V.Holin, 1999). Заболяването е най-характерно за лезии на шийния и гръдния гръбначен стълб, според някои данни се среща при 12% от възрастните хора. Основата на заболяването е специфичен алергичен неспецифичен възпалителен процес (Tager, IL, VA, Dyachenko, 1971).

3. Етиология и патогенеза. Специално внимание се обръща на клинични, патологични и експериментални проучвания на спусъчните механизми на дегенеративни промени на гръбначния стълб. Водещата стойност в етиопатогенезата на дегенеративно-дистрофичните заболявания на гръбначния стълб, повечето автори възлагат на поражението на междупрешленния диск (Popelyansky Ya.Yu., 1989).

Васкуларна теория Интервертебралният диск се счита за най-слабо доставяната кръв, аваскуларната тъкан в тялото. Забавянето на съдовете на междупрешленните дискове завършва с 4-8 години. Леко капилярно кръвоснабдяване се поддържа само в периферните части на влакнестия пръстен (Tsivyan Ya.L., 1968). Метаболизмът на дисковете се извършва чрез активна дифузия на веществата през крайните плочи на гръбначните тела. Активен стимулатор на снабдяването с хранителни вещества на междупрешленния диск е измерен товар, който е ограничен в условията на статични смущения.

Автоимунна концепция за патогенеза на дегенеративните промени в лумбосакралната част на гръбначния стълб, изнесена от И. П. Антонов и Drivotinovym B.V. през 1968 г. тя е разработена и ви позволява да обясните редица механизми за развитието на болестта: поставяне на морфологични промени, редуване на ремисии и рецидиви, реактивни промени в нервните корени и околните тъкани. Дисфункцията на T и B системите на имунитет е идентифицирана при неврологични нарушения на лумбалната остеохондроза, която се проявява в засилено производство на антитела към различни структури на гръбначния стълб в резултат на дефицит в Т супресорните клетки.

Инволютивна теория. Много автори в етиологията и патогенезата на дегенеративни лезии на гръбначния стълб придават голямо значение на инволютивните промени в тъканите на междупрешленния диск. Промените в качествения състав (намаляване на хидрофилността), синтезирани от хондроцити, на гликозаминогликани, водят до дехидратация на пулпното вещество и редица други биохимични промени. Процесът на стареене на междупрешленния диск се развива постепенно след 30 години. Трябва да се отбележи, че степента на физиологична регенерация на междупрешленния диск е рязко намалена поради ниската клетъчност на нейната тъкан. Сериозен провокатор на появата на дегенеративни дискови процеси е и липсата на нервни проводници в него. Това обяснява слабата тъканна реакция на функционалното напрежение под формата на повишен метаболизъм. Инволютивните процеси се развиват бавно, често без клинични прояви. Въпреки това, в комбинация с други фактори (биомеханични, генетични и метаболитни) води до бърза дегенерация на хрущялната тъкан.

Биомеханична теория. Редица автори считат, че дегенерацията на междупрешленния диск е причина за механичното износване. Отбелязвайки повишеното натоварване на гръбначния стълб в резултат на ортостатична позиция на тялото, те показват неговата незначителна структурна корекция в развитието на бозайници, което е довело до еволюционната малоценност на гръбначния стълб. Конституционните аномалии, ускорението, честото и продължително пребиваване във фиксирана поза, шофиране на автомобили в условията на бързодействащи ускорения, някои спортове, лоша фитнес на мускулите на тялото, както и редица фактори на околната среда, съчетани с някои анатомични предпоставки, водят до развитие и прогресиране на дегенеративни дистрофични промени на гръбначния стълб.

По този начин, дегенеративно-дистрофичното заболяване на лумбосакралния гръбначен стълб е полиетиологично заболяване, в развитието на което са включени биомеханични, метаболитни, генетични и възрастови фактори.

По правило дегенеративните заболявания са резултат от инволютивни промени в структурите на гръбначния стълб. Дехидратацията на пулпасното ядро ​​на междупрешленния диск започва още през второто или третото десетилетие на човешкия живот и води до развитието на редица морфологични промени, които се характеризират с дегенерация на хрущяла на крайните пластини на тялото на гръбначния стълб (хондроза), последвано от преход на патологичния процес към костната тъкан на крайните плочи (остеохондроза). Дегенерацията на периферните влакна на влакнестия пръстен причинява напрежението на перфорираните влакна (колагеновите влакна на ядрото, преминаващи в костта) на мястото на тяхното свързване с крайната плоча и образуването на остеофити (спондилоза). Радиологично, остеофитите се откриват при 60-80% от лицата над 50-годишна възраст.

Прогресията на дегенеративния процес в гръбначния двигателен сегмент води до вторично увреждане на дъгообразните процеси - ерозия на хрущяла (остеоартрит), а след това и до патологично нарастване на ставните процеси (остеоартроза). Появата и прогресирането на дегенеративни заболявания допринасят за остри и хронични наранявания, аномалии в развитието, гръбначни деформации, ендокринни и автоимунни заболявания.

Основното значение в патогенезата на заболяването при дегенеративно-дистрофични заболявания на гръбначния стълб се дава на: 1. компресия на гръбначния стълб, гръбначните корени и нервните структури на задната или постороконкинната херния на междупрешленните дискове; 2. нестабилност на гръбначните сегменти, които причиняват увреждане или дразнене на гръбначния мозък или нервните корени; 3. компресия на невроваскуларни образувания чрез остеофити, разширени вени на епидуралната тъкан, епидурални белези и сраствания; 4. гръбначна стеноза, дължаща се на хипертрофизация на ставните процеси.

Патогенеза на патологични състояния при лумбалната интервертебрална остеохондроза според Цивян Я.Л. (1993).

1. Сегментна нестабилност. Най-ранната функционална проява на дегенерация на междупрешленния лумбален диск. На този етап има прекомерна степен на сгъване и разширение, както и хоризонтално движение под формата на преден и заден скок, които са необичайни за гръбначния сегмент. Получената анормална подвижност между артикулиращите прешлени води до характерни промени и клинични прояви под формата на лумбалгия и лумбоишиалгия. Сегментната нестабилност, с неадекватно лечение, води до бързо износване на костната и хрущялната тъкан.

2. Сегментна свръхдифузия. Благодарение на прогресирането на дегенеративния процес, засегнатите сегменти на гръбначния стълб могат да се наклонят повече от нормалното. Причината за това е загубата на еластичност на вентралните участъци на междупрешленния диск, участващи в ограничаването на разширяването на гръбначния стълб. Постоянните прекомерни натоварвания на междупрешленните стави, които надхвърлят физиологичните параметри, водят до изразени дегенеративни промени в ставния хрущял и костната тъкан. Постоянното "люлеене" на дъгообразни стави в комбинация с дегенеративни промени води до субулксация. Клинично този стадий се проявява с тежък лумбален ишиален синдром, болката е по-изразена при въртеливи движения в лумбалния отдел на гръбначния стълб.

3. Загуба на височина на междупрешленния диск. Следващият етап от дегенеративно-дистрофичния процес. Намаляването на височината на диска води до наклон на ставните процеси, по-рано възникващият субулксация се усилва и възниква ретроградна спондилолистеза. При изразени наклони на ставните процеси, диаметърът на междупрешленните отвори намалява, което може да доведе до компресия на съответния нервен корен. Клинично има истинска радикуларна болка, спряна от тракционното лечение.

4. Изливане на лумбалния междинно гръбначен диск. Поради намаляването на тургора на междупрешленния диск и превръщането на вертикалния товар в радиалните посоки, влакнестият пръстен на диска излиза извън границите, присъщи на неговите нормални граници. Най-малко издръжливи са задните - външни деления на фиброзния пръстен, където изпъкването на междинния мозък често възниква под формата на валяк, стоящ в лумена на гръбначния канал. Издатината на диска, която често се появява под натоварване, предизвиква дразнене на епидуралната тъкан и стимулира склерозиращия процес. Образуваните влакнести корди могат да деформират гръбначния корен, причинявайки напрежение и компресия. В случай на цикатрична дигенерация на диска е възможно клинично възстановяване. При прогресиране на дегенеративния процес честото появяване на дискови издатини води до разкъсване на влакнестия пръстен под формата на пукнатина, през която дегенеративно измененото ядро ​​на пулпуса попада извън диска.

5. Херниевият лумбален междинно гръбначен диск. Пролапсуваната част на междупрешленния диск може да претърпи цикатрична гънка, която ще доведе до намаляване на нервната компресия. Прогресирането на симптомите на заболяването настъпва с пролиферацията на херниално съдържание, калциране на херния, миграцията му в гръбначния канал. Клиничните прояви на херния на лумбалния междинно гръбначен диск зависят от локализацията на хернията, нейния размер и ниво. Този етап е представен от характерни неврологични и ортопедични нарушения. Компресионен радикуларен синдром може да се появи и в една от разновидностите на сегменталната спинална стеноза, която се появява.

При дегенеративни лезии на лумбалносакралния гръбначен стълб честотата на стенозата на гръбначния канал е 11,5 случая на 100 000 популации годишно. AV Choline et al. (1995) гръбначна стеноза е наблюдавана при 13% от пациентите с неврологични прояви на лумбалната остеохондроза. Въз основа на класификацията на Нелсън (1976) и Вербиест (1954, 1980), дегенеративната стеноза на гръбначния канал е разделена на централна и странична, стеноза на латералния джоб и интервертебрален отвор (коренов канал), и стеноза при дегенеративна спондилолистеза. Неврологичните прояви могат да бъдат преходни, умерени, тежки и с пълно увреждане на проводимостта на гръбначния мозък или каудалните корени Клиничната диагноза на стенозата на лумбалния гръбначен канал се състои от дифузна болка и разстройства на чувствителността в краката, неврогенна интермитентна клаудикация (слабост в краката).

4. Клиника. Основните патологични фактори, които определят клиничната картина при остеохондроза на гръбначния стълб, са нестабилност на гръбначния двигателен сегмент и компресия на невроваскуларните елементи. При поражението на шийката на гръбначния стълб в началото на заболяването, пациентите се оплакват от болки в шията, утежнени от движения на главата. Когато нервните корени участват в патологичния процес, в зависимост от нивото на лезията, има облъчване на болка в горната част на лопатката, раменния пояс, лявата половина на гръдния кош (С4), на външната повърхност на рамото (С5), в предмишницата с разпръскване до 1 и 2 пръста четки (C6). Интензивността на отразената болка се увеличава с принудителния страничен наклон на главата (симптом на Шурлинг). Хипотезия се наблюдава в зоните на иннервация на нервните корени, отслабване или загуба на сухожилни рефлекси. Типичните симптоматични комплекси, причинени от остеохондроза на шийните прешлени, често се изолират под формата на синдроми (вегетативно-висцерални, вегетативно-съдови, преден мускул, рамо-скапуларен периартроза, рамен епикондилит, синдром на вертебралната артерия). Вегето-висцералният синдром се проявява с болка в областта на сърцето и между лопатките, което рязко се увеличава с движенията на главата и ръката и не се спира чрез приемане на нитроглицерин. За разлика от истинната ангина, няма признаци на миокардна исхемия на ЕКГ. Синдромът на предния мускул е причинен от продължително компресиране на брахиалния плексус и подключичните съдове на напрегнатия преден мускул или врата. Пациентите се притесняват от интензивна болка и тежест в ръката, утежнени от отвличането му. Отбележете подуване в супраклавикуларната ямка, болката и напрежението на предния скален мускул. На засегнатата страна кожата на ръката става бледа или придобива цианотичен оттенък и се определя хипотермията на ръката. След блокадата на новокаина на мускулите от скален, болката и парестезията в ръката изчезват, което помага да се установи правилната диагноза. Синдромът на хумерокапуларния периартроза се характеризира с болка в областта на раменната става и появата на водеща контрактура на рамото. По време на изследването се забелязва мускулна атрофия на горната част на ръката и се определя болезнена точка в проекцията на големия трън на раменната кост. Рамен епикондилит се проявява персистираща болка в областта на епикондила на рамото (често външният епикондил страда). Болката се увеличава с компресия на ръката в юмрук, ръкостискане. В основата на синдрома на вертебралната артерия (синдромът на Барре) е открита ефрезна артроза на нивото на C4C5, C5C6 сегментите, което води до неговото компресиране. Пациентите се притесняват от главоболие, шум в ушите, намалено зрение ("мъгла преди очите"), гадене, фарингеални симптоми (дисфония, фарингеални парестезии). При рязка промяна в положението на главата се наблюдава замайване, понякога краткотрайна загуба на съзнание поради нарушено кръвоснабдяване в гръбначния артериален басейн.

Остеохондроза на гръдния кош се характеризира с локална гръбначна болка, симптом на торакалгия, както и вегетовисерални синдроми с облъчване на болка в областта на лопатката, сърцето, корема и слабините.

В ранните стадии на остеохондроза на лумбосакралната част на гръбначния стълб на пациентите се появява болка в лумбалната област при продължителни физически и статични натоварвания в резултат на сегментална нестабилност. При изследване често се откриват статични нарушения под формата на изправяне на лумбалната лордоза и напрежението на дългите мускули на гърба. При палпация болката се определя чрез натискане на острието и паравертебралните точки.

В случай на херния на междупрешленния диск, неврологичните заболявания се свързват с картината, описана по-горе. Клиничните прояви на дискова херния зависят от нейното ниво, локализация, размер, връзка със структурите на гръбначния канал. Най-често срещаните хернии на междупрешленните дискове са L4-L5, L5-S1 с компресия на корените L5 и S1. Пациентите се оплакват от силно изразена болка в крака, докато лумбодинията, която ги нарушава по-рано, често изчезва. Неврологичното изследване позволява да се установят нарушения на чувствителността на кожата, отслабване на сухожилните рефлекси от долните крайници, намаляване на силата на плантарната (S1) или дорзалната флексия на крака и първия му пръст (L5). Характерно е тестът за повдигане на изправен крак (ESP) - появата или засилването на болката по гърба или задната част на бедрото и тибията по време на издигането на изправен крак, което се дължи на напрежението на седалищния нерв. При някои пациенти се появява рефлексна анталгична сколиоза, насочена към изместения диск (хомолатерален) или противоположен (хетеролатерален). При големи средни хернии на междупрешленните дискове, в резултат на компресия на дуралната торбичка, се наблюдават признаци на полирадикулит, периферни нарушения на тазовите органи.

5. Диагностика. Традиционна радиография с остеохондроза идентифицира междупрешленните пространство стесняване, неравни контури на крайните плочи и незначителни клюн израстъци в краищата им, функции, или калцификация на ядрото пулпо-зус на анулус fibrosus "вакуум явление" (прорез, като осветление в предната дискове) SHmorlja херния. Функционалната рентгенография (накланяне напред-назад, встрани) позволява да се открият различни форми на гръбначна нестабилност. На функционална рентгенография, признак на хипермобилност е увеличение (с удължаване) или намаляване (с флексия) на височината на предния междинно гръбначен диск в проучвания сегмент с повече от 1/4 в сравнение с неговите съседи. Нестабилността в изследваните гръбначни сегменти се установява в присъствието на изместване на телата на прилежащите прешлени една спрямо друга с 3 mm или повече. Положителната миелография (рентгенография с контрастиране на субхоли) показва степента и степента на стесняване на гръбначния канал, а в някои случаи и източника на компресия на невроваскуларните елементи. Компютърна томография на гръбначния стълб при дегенеративни заболявания на гръбначния стълб ви позволява да определите предно и странично измерение, областта на гръбначния канал, ширината на "страничния джоб", дебелината на жълтия лигамент, размера на междупрешленните отвори. Магнитно-резонансната томография е един от най-информативните диагностични методи за остеохондроза на гръбначния стълб и дава възможност за оценка на състоянието на междупрешленния диск (на Т2 претеглени томограми, дисковете, засегнати от дегенеративния процес, са тъмни); да се идентифицират издатини и дискова херния, както и да се изясни връзката им със структурите на гръбначния канал. Електромиографията позволява да се оцени невромускулната проводимост и да се определи нивото на компресия на нервния корен. Електрофизиологичните изследвания включват оценка на скоростта на сензорните и двигателните нерви на горните и долните крайници, оценка на параметрите на F-вълната и Н-рефлекс и произволна мускулна активност.

6. Лечение. Лечение на пациенти с дегенеративно-дистрофични заболявания на гръбначния стълб може да се извърши чрез провеждане на консервативни и хирургични методи.

6.1. Консервативно лечение. Комплексът от мерки за консервативно лечение на пациенти с остеохондроза на гръбначния стълб включва:

1. Рестриктивен режим (обездвижване на гръбначния стълб с помощта на цервикални и лумбално-кръстни полу-твърди корсети, в някои случаи на отделение за почивка или легло);

2. Медикаментозна терапия (противовъзпалително, съдово, дехидратационно, седативно), витамини от група "Б";

3. Терапевтична новокаин интрадермална паравертебрална и кореновата блокада.

4. Физиотерапевтични процедури (диадинамични течения, фонофореза с хидрокортизон, лазерна терапия и др.).

5. Тракционна терапия (разтягане на гръбначния стълб в равнина, подводно разтягане, разтягане на шийните прешлени с помощта на специални приспособления);

6. Терапевтична физическа подготовка, насочена към формиране на мускулен "корсет" около гръбнака; масаж; електромиостимулация, ръчна и рефлексотерапия.

6.1.1. Мануална терапия След публикуването на резултатите от класическите морфологични изследвания на G. Schmorl и H. Yunghans (1932) за дегенеративни лезии на междупрешленните дискове, механичният генезис на спиналния болков синдром предопределя развитието на, наред с други неща, ръчни методи на терапевтични ефекти върху гръбначния стълб. H. Still (1870), D. Palmer (1895), P.A. са сред първите доклади за успешното използване на мануална терапия за гръбначния стълб. Останкова (1900). Мануална терапия се развива в няколко направления, сред които са училищата на остеопатите и хиропрактиците, които са разработили специални техники на ръчна диагностика и терапия, ръководени от идеите за генезиса на вертебралната болка под формата на функционален блок и локална хипермобилност на вертебралния мощен сегмент;, В момента мануалната терапия се оформя като самостоятелна секция на медицината.

6.2. Хирургично лечение. Основните цели на хирургичното лечение са: премахване на компресията на невронните елементи на гръбначния канал, корекция на анатомичните връзки и фиксиране на засегнатите моторни сегменти на гръбначния стълб.

6.2.1 Показания за хирургично лечение:

1. Абсолютното показание за хирургично лечение на дегенеративно-дистрофично заболяване на гръбначния стълб е компресионният синдром на дуралния сак или нервния корен, с нарастваща клинична картина и двигателни нарушения. Пациентите с бързо прогресиращи тежки неврологични нарушения изискват незабавно хирургично лечение.

2. Относителни индикации са: продължителна, често повтаряща се болка, синдроми на компресионна радикуло (миелоидна) патия, наличие на нестабилност на гръбначните сегменти в комбинация с неврологичен дефицит с неефективност на консервативната терапия. Препоръчителната продължителност на консервативната терапия варира от 3-4 седмици до 3-4 месеца. Трябва да се отбележи, че отлагането на условията за консервативно лечение за повече от 3-4 месеца с ниска ефикасност на терапията и честите пристъпи на неврологични симптоми могат да доведат до постоянни, необратими дистрофични промени от страна на нервната система.

6.2.2. Хемонуклеолиза, пункционна нуклеотомия. Границата между консервативното и хирургичното лечение е хемонуклеолиза и перкутанна пункционна нуклеотомия в началните стадии на дегенеративната болест на гръбначния стълб.

За първи път за лечение на остеохондроза, интрадикално приложение на папаин е извършено от N. Smith през 1964 г. Смисълът на хемонуклеолизата е селективното разрушаване на пулпусното ядро ​​на засегнатия диск с последващата му фиброза, което допринася за фиброзното сливане на прилежащите прешлени. Вътрешни популяризиращи този метод на лечение на междупрешленните остеохондрози - А. И. Осна, А. И. Казмин и др. - изразени през 70-те години за високата му ефективност дори при херниални издатини. Понастоящем, поради често развиващи се усложнения (анафилактичен шок, миелит, дисит), методът не е популярен и дори е временно забранен в клиничната практика в САЩ. Това се доказва от значително намаляване на броя на публикациите относно употребата на папаин през последните години.

Перкутанната нуклеотомия се основава на пункционна биопсия, за да се намали обема на засегнатия диск чрез частично отстраняване на пулпното ядро. Разработен през 1936 г. от Мартин Х.Е. и Stewart R.W. В клиничната практика Хиджиката С. е използвана за първи път през 1975 година. Авторът отбелязва постоянното възстановяване на 72%. Въпреки това, 19% от пациентите настояват за по-нататъшна хирургична намеса. Според симпозиума за перкутанната нуклеотомия, проведена през 1989 г., много експерти отбелязват, че резултатите от интервенцията в 1/3 се считат за незадоволителни и са принудени да прибягват до повтарящи се "по-широки" операции. Перкутанната нуклеотомия няма ефект върху секвестрацията на диска, нейната миграция, както и върху дегенеративната стеноза на гръбначния канал. Използването на перкутанна нуклеотомия също не се препоръчва при лица над 40 години с изразени дегенеративни промени в гръбначния стълб. Повечето местни и чуждестранни автори разглеждат показанията за перкутанната нуклеотомия: радикуларен иритативен синдром, повтарящ се болкови синдром, радикуларен синдром с наличието на органични неврологични симптоми. Отбелязвайки ползите от перкутанната нуклеотомия, експертите са на мнение, че методът има повече ограничения от показанията. През последните години има съобщения за интрадикално инжектиране на бързо втвърдяващи се пластмаси в ранните стадии на остеохондроза, както и техники за ендоскопска перкутанна пункция. Но малък брой съобщения не позволяват да се направи окончателно заключение за ефективността на тези техники.

6.2.3. Хирургично лечение. При дегенеративни заболявания на гръбначния стълб хирургичните интервенции се разделят на операции, извършвани от задния и предния хирургичен подход.

За декомпресия на нервните корени и техните мембрани по задния подход подходът се извършва чрез нарушаване на целостта на задните костно-лигаментни структури на гръбначния стълб - извършват се различни варианти на ламинектомия. Секвестректомия е предложена през 1939 г. от I. Lowe. Задачата на хирургичната интервенция е отстраняването на утаената част на междупрешленния диск (секвестър), което се постига чрез премахване на компресията на невронните елементи на гръбначния канал. Елиминирайки проявите на болезнен компресионен коренов синдром, операцията не води до клинично излекуване. Вероятността за повторно отлагане на дисковите тъкани в вертебралния канал и рецидивирането на дискордикуларния конфликт остава висока. Според различни данни, броят на неблагоприятните резултати може да достигне 50%. Дискектомия, разработена от В. Денди през 1942 година. В допълнение към отстраняването на падналата част, V. Dandy предложи използването на остра костна лъжица за отстраняване на всички тъкани на засегнатия междинно гръбначен диск.

С развитието на микрохирургичната технология на ламинектомията е възможно да се заменят с различни възможности за частична резекция на задните гръбначни структури по време на локална декомпресия (хемиламинектомия, интерламинектомия, интерстициална фенестрация и др.). Недостатък на операцията е загубата на височината на междупрешленния диск и промяната в анатомичната връзка в засегнатия сегмент. Вторият недостатък е ненадеждността на фиброзното сливане между гръбначните тела и, в резултат на натоварването, появата на постоперативна нестабилност. Въпреки условно радикалния характер, операцията е най-често в неврохирургичните и ортопедичните болници. Въпреки това, почти всички уважавани вертебролози твърдят, че дългосрочните резултати от хирургичното лечение са много по-лоши от най-близките. Според материалите на различни автори, благоприятните резултати от дисектомията варират от 50 до 85%, а при спинална фузия този индекс варира от 33 до 95%. От 3 до 15% от пациентите са принудени да се възстановят. За да се отстранят горните недостатъци, R. Clovard през 1951 г. предложи метод за образуване на междупрешленна костна система от задния подход. За да направите това, след изваждане на диска през отвор във външните слоеве на влакнестия пръстен, костният присадка се поставя в пространството на вътрешното тяло. Това ви позволява да поддържате височината на междупрешленното пространство, създават се условия за формиране на междуочен костен блок. И.Лове и Р.Сикар предлагат методи за допълване на отстраняването на диска с различни варианти на задната остеопластика, като се използват структурите на задния комплекс за подпомагане. Техниката е придобила голяма популярност поради ниската вреда и относителната лекота на изпълнение. Отбелязвайки ниската костна репаративна способност на задната част на гръбначния стълб, много автори посочват значителна част от псевдоартроза след извършване на присаждане на гръбначния стълб 25-35%.

За да се осигури надеждна фиксация на оперираните сегменти, създаването на условия за образуване на костен блок и ранна рехабилитация на пациенти с остеопластични операции се допълват с фиксация с метален имплант. Използват се различни видове потопяеми и външни метални конструкции под формата на дистрактори, пластини, пръти, ножови системи. Въвеждането в клиничната практика на Рой-Камил през 1970 г. на техниката на транспедикуларна фиксация на гръбначния стълб направи възможно по-широко прилагане на “задните” методи на операциите на лумбалносакралния гръбначен стълб, като най-адекватно позволяваше на гръбначния стълб да се стабилизира на това ниво. В наши дни широко се използват специализирани системи на носа на гръбначния стълб: Diapason, 2S-Stryker Implants; CD, Tenor-Sophamor-Danek Inc., гръбначна система Socon-Aesculap, американска система - Mathys Medical LTD и др.

Възможността за използване на метална конструкция е оправдана от факта, че тя елиминира патологичната подвижност в нестабилните сегменти, осигурява оптимални условия за образуване на костен блок, предотвратява развитието на псевдоартроза, допринася за ранното активиране на пациенти без продължително носене на корсет.

За да се премахне напълно патологичният диск и да се образува предния костен блок, се извършват операции за преден достъп. Първата операция върху вентралните части на гръбначния стълб, лумбалакралната спинална фузия, е извършена през 1906 година. в Германия W. Muller, използвайки трансперитонеален достъп. В нашата страна, V.D. се смята за пионер на операцията на предната част на гръбначния стълб. Чаклин, който се развива през 1931 година. екстраперитонеален достъп до телата на лумбалните прешлени. През 1959 г., J.L. Цивян предлага пълна дисектомия и предно тяло. GS Юмашев и М.Е. На Фурман е предложена дисектомия с предно “fenestrated” сливане. Операциите са едни от най-радикалните, позволяващи да се запази височината на междупрешленното пространство, да се извърши рециклиране на ставните процеси, което води до корекция на анатомичните връзки в засегнатия гръбначен сегмент, за да се създадат оптимални условия за формиране на костния блок.

Тъй като дегенеративната лезия е белязана от дефицит в артериалното кръвоснабдяване на засегнатите сегменти, са предложени методи за предшестваща несвободна короророза. Въпреки това, според редица специалисти, операциите не са без важни недостатъци. Като сложен оперативен инструмент, те са достъпни изключително за специализирани болници. Това се улеснява от анатомично труден достъп до вентралната повърхност на гръбначния стълб. Рискът от възможни усложнения ограничава популярността на операциите. Дори в опитни ръце, задачата за отстраняване на секвестирани фрагменти от междупрешленните дискове от предния достъп понякога е трудна. В този случай, ефектите на компресионната радикулопатия, които не се елиминират, водят до незадоволителни резултати от лечението. Първично стабилизиращо спинално сливане от A. A. Korzhu и N.I. Hvisyuku включва използването на керамични ендопротези. Използването на последните, както и на вентралните стабилизиращи структури, елиминира необходимостта от продължително легло. В момента се използват специализирани системи за предна фиксация на гръбначния стълб (Zplate-Sophamor-Danek Inc., Kaneda Rod, Universal Plate-Acromed Inc., VentroFix-Mathys Medical LTD и др.). Никел-титанови и керамични импланти намират широко приложение.

Комбинирайки положителните аспекти на предната и задната декомпресия, се прилагат техниките на комбиниран или кръгов синтез, провеждани в един или два етапа.

В последните години се съобщава за употребата на полимери с бързо втвърдяване и функционални протези на междупрешленните дискове. В момента броят на клиничните наблюдения е малък и резултатите все още са неубедителни.

6.2.4 Усложнения. Причини за възникване на неблагоприятни резултати по време на хирургичното лечение са: латерална стеноза на гръбначния канал (57-58%), централна стеноза (7-14%), адхезивен арахноидит (6-16%), рецидив на херния междухребетния диск (12-16%), епидурална фиброза. (6-8%), интраоперационно увреждане на нервите (до 5%), псевдоартроза (до 5%), диагностични грешки (до 5%), прогресиране на дегенеративно-дистрофични промени (до 5%).

Според руски автори, честотата на усложненията в непосредствения постоперативен период достига 15%. Усложненията включват хематоми, гнойни постоперативни рани от пневмония, тромбоза и емболия, остра задържане на урина, чревна пареза (Юмашев Г. С. и др., 1984). Според Deyo et al. (1992), който анализира данните за повече от 18 хиляди операции на лумбалния отдел на гръбначния стълб в САЩ, общата честота на следоперативните усложнения е 9,1%, смъртността - 0,07%. Честотата на усложненията при стеноза на гръбначния канал е 14,4%, спиналната нестабилност е 12,8%, а при херния на междупрешленния диск - 5,7%. Най-често срещаните неспецифични усложнения са 2,5%, инцидентни наранявания, интраоперативно кървене - 1,6%, хематом и следоперативно кървене - 1%, механични и инфекциозни усложнения, свързани с импланта - 1%, усложнения на стомашно-чревния тракт, пикочна система t респираторни усложнения възлизат на 0,9%. Постоперативните инфекции отбелязват 0,4% от оперираните.

Военномедицинският преглед на пациенти с дегенеративно-дистрофични заболявания на гръбначния стълб се извършва в съответствие с чл. 66 от Правилника за военно-медицинската експертиза - заповед на министъра на отбраната на Руската федерация № 315-1995. (Резолюции на Правителството на Руската федерация № 390-95). Водещи фактори при експертната оценка са обективните данни от радиационните изследвания на гръбначния стълб, амплитудата на движенията на шийния, гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, както и характера на болковия синдром.